「上腹痛」三個字看起來簡單,診斷比心肌梗塞還具挑戰性,一不小心就會錯過敗血症,除了肝膽胃腸之外,不要忽略泌尿系統的問題。最近有幾個病例分享如下

41歲的女性,門診前一天晚上突然感覺右上腹劇痛,不久自然緩和下來,但仍會隱隱作痛,門診時沒有發燒,大小便正常,右上腹偶而會痛幾分鐘或一陣子,看起來沒有很痛。

這種痛通常是膽結石造成,我會做全套檢驗及檢查。
1. CBC-DC
CRP
2. Urine Routine

3.
腹部X光,超音波。
缺少一項可能錯過診斷。

原本我認為是膽結石,結果不是:

CBC-DC
42774878  
WBC 13700, Neutrophil 85.6%

Urine Routine
42774878UR  
尿中有紅血球 (RBC 2+)
CRP 0.46 mg/dL
,正常值小於0.5,但正常人通常是0.0~,所以0.46仍然算高
以上檢驗數值看起來是腎結石引起的泌尿道感染,腹部超音波如下圖:

42774878Sono  
黃箭頭:腎結石藍箭頭:腎盂膨大代表腎水腫(輕微)
診斷:右腎結石掉進輸尿管,合併右腎水腫及泌尿道感染。

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50
歲女性,發燒三天,剛開始以為是感冒,後來突然右上腹痛來門診。這些症狀看起來像膽結石及急性膽囊炎,但診斷沒那麼單純。

CBC-DC
33292614cbc  
WBC 14100, Neutrophil 86.0%

Urine Routine 
正常
CRP 13.14 mg/dL
腹部超音波如下圖:

33292614sono  
綠色虛線顯示肝膿瘍

33292614sono2  
綠色虛線顯示膽結石,膽囊壁因發炎而增厚

診斷:肝膿瘍與急性膽囊炎,細菌可能來自膽結石。
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62
歲女性,右上腹隱隱作痛兩天,體溫37.6度。把該做的檢驗與檢查做完:

CBC-DC
sigmoid colon abscess  
WBC 15300, Neutrophil 83.8%
CRP 23.1 mg/dL
看到這種數值,一定要住院治療。

Urine Routine
與超音波皆正常,住院後電腦斷層如下圖:


sigmoid colon abscess.CTjpg  
箭頭顯示骨盆腔膿瘍,可能是乙狀結腸憩室破裂造成,剛開始可能很小,因此被周圍的腹膜包住,後來越長越大,變成包裹完整的膿瘍,內部顯示 air-fluid level。因為沒有破裂,可放引流管引出膿瘍,並用抗生素治療。
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「上腹痛」真的很複雜,有一次一位中年女性被急診室轉來門診,她一大早因上腹悶痛到急診室,做完胃鏡發現有十二指腸潰瘍,於是她被轉來門診拿藥--PPI (Nexium)。早上做胃鏡,十二指腸潰瘍會做幽門桿菌試驗,我打電話問結果是陽性,於是順手開了殺幽門桿菌的抗生素。後來才知道,當天她因上腹悶痛到急診室,其實是急性闌尾炎初期,我開了Amoxicillin + Clarithromycin 讓她的急性闌尾炎延遲一週才從「上腹痛」轉移至「右下腹痛」。順著別人「想當然如此」的推論來診斷疾病,有時可能錯過重要診斷


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