人生沒有用不到的經歷

分享兩張常見的CBC-DC，細菌感染從Innate immunity 到Adaptive immunity，這兩張CBC-DC有十分典型的WBC 與Neutrophil %。

40 歲女性，主訴上腹痛瀰漫至整個腹部一週。沒有腹瀉、不會想吐。
她剛發病時人在大陸，曾在大陸掛過急診，起初被認為是闌尾炎，大陸醫師後來覺得不像闌尾炎，於是她趕緊回台灣掛急診。北榮急診室的CBC-DC與血液生化如下：

 

 
GGT 正常小於60 U/L

在急診室有照KUB，腹部超音波也做了，肝膽胰腎脾看不出任何異常。尿液檢驗也正常。
胃鏡也做了，診斷是胃酸逆流。胃有小息肉，有做切片，病理報告是良性的Fundic gland polyp，沒有幽門桿菌。

病人在急診室留觀兩天，找不到病灶所在，看起來也沒甚麼問題，急診醫師建議她回家休息，開了三天藥：Nexium 1# QD ，並替他掛了三天後的胃腸科門診。

門診時，病人說在急診室住了兩天，腹痛沒有任何改善就出院了，三顆Nexium吃完也沒效。一個禮拜下來，從大陸急診到台灣急診，吃完藥腹部症狀沒有任何改善。

我看完急診的檢驗及檢查報告，診斷藏在CBC-DC！
WBC 11500, Seg (Neutrophil) 75.1%, 主要症狀在上腹，腹痛瀰漫至下腹，看起來及摸起來都不是很痛，壓下去沒有反彈痛(Rebounding pain)。
有趣的是，我問她有沒有發燒？
她說：沒有。
我說：沒燒還是量一下吧！
她說：天氣很冷，我穿那麼多衣服，這樣量，準嗎？
護理人員一量，右耳37.5度，左耳38度。
有發燒，診斷呼之欲出了。

重新驗一次CBC-DC：
 
WBC: 9500, Seg (Neutrophil) 57%, 看起來正常，其實免疫反應已進入Th1 immunity (Adaptive immunity)。CRP: 0.24 mg/dL, 不高(正常<0.5)！

急診室的WBC 11500, Seg (Neutrophil) 75.1%。體溫37度。
WBC 在上限11000，Neutrophil也在上限75%，顯示腹腔內有感染。超音波及血液生化排除肝膽、胰臟及腎臟的問題。她做過胃鏡，沒問題；現在只剩下大腸的問題，腹痛可能是大腸的感染造成。她沒有腹瀉，如果是闌尾炎，撐不了一個禮拜，最可能的診斷是結腸憩室炎。

細菌感染初期，WBC是各種Cytokines交互作用達平衡的結果，免疫細胞一接觸入侵的細菌便會產生TLR (Toll-like receptor)signaling：
1. IFN-a/b可增強Macorphage/Neutrophil吞食細菌的作用，並可抑制骨髓製造Neutrophil。IFN-a/b 也可促使Macrophage 表現Class II MHC，將細菌抗原的訊息傳給Th cell。
2. TNF-a是維持免疫反應熱度最重要的Cytokine，可延長Neutrophil的壽命(e.g. 從8-12 小時到大於24小時)，並可增加血管通透性，讓免疫細胞從血管移至感染處。
3. Macrophage 吞食細菌後會釋放GM-CSF，刺激骨髓製造Neutrophil 與Macrophage。
IFN-a/b、TNF-a、GM-CSF等Cytokines 一方面活化Macrophage/Neutrophil，另一方面又彼此牽制，將Neutrophil的數量維持在一個 "量夠多、活性夠強"，並足以對抗細菌的層次。此病人在急診室的CBC-DC就是各種Cytokines彼此協調牽制的結果：WBC 11500, Seg (Neutrophil) 75.1%。WBC 總量有點高，但不會很高，Neutrophil%也有點高，但不會很高。

結腸憩室炎不是甚麼大不了的疾病，早期發現，口服抗生素可以輕鬆治好。這病人在大陸發病，在大陸看過急診，回台灣在榮總急診室住兩天，然後回家待三天，最後來看門診時，WBC: 9500, Neutrophil 57%，這是一個看起來完全正常的漂亮數值，但從腹痛+發燒38度+五天前的「WBC: 11500, Neutrophil 75.1%」，代表Neutrophil/Macrophage (Innate immunity)已經無法對抗細菌，Th1 immunity (Adaptive immunity)出來擴大免疫反應：
1. T lymphocyte因分裂而增加。
2. Neutrophil的數量受IFN-a/b對骨髓的抑制作用，暫時減少，但受TNF-a的作用，Neutrophil的數量仍然不低。
於是就出現：WBC 9500, Neutrophil 57%, Lymphocyte 31.2% 這樣的數值，其實細菌感染正持續擴大，T Lymphocyte對細菌採取包圍措施，並分泌IFN-g 使Macrophage/Neutrophil更加活化(如果過度活化，可能導致TNF-a量驟升而引發敗血症)。

「包圍細菌」與「吞食細菌」雙管齊下，如果這樣還無法阻撓細菌入侵，TNF-a的量因免疫反應擴大而增加，GM-CSF刺激骨髓製造更多的Neutrophil 與Macrophage，導致Neutrophil 的數量驟增 (>15000, 嚴重時會出現未成熟的Band-form Neutrophil)，病況嚴重至此，病人到急診室時就會全身痠痛無力。在結腸憩室尚未破掉前，用抗生素或許能使疾病簡單化，住院一週即可出院。有兩種情況會使疾病變得十分複雜：
1. 結腸憩室破掉引發腹膜炎，這很悲慘，開刀後病人免不了要忍受一段時間的人工肛門。
2. 感染太嚴重，Neutrophil 與Macrophage突然分泌大量的TNF-a，這會引發敗血症 (WBC > 18000, Neutrophil > 90%, 出現Band-form Neutrophil)。

對於此病例，有兩道關卡：
1. 急診室的CBC-DC：「WBC: 11500, Neutrophil 75.1%」，CRP: 0.09 mg/dL
2. 門診的CBC-DC：「WBC: 9500, Neutrophil 57%」，CRP: 0.25 mg/dL (正常<0.5)
第一道關卡沒用抗生素。第二道關卡是Th1 immunity 的調整期，WBC總量與Neutrophil %皆在漂亮的正常範圍內，如果此時沒用抗生素，下一步會怎樣？如上所述，最糟的情況是敗血症，其次是結腸憩室破掉引發腹膜炎，病人開刀後留下一個人工肛門。

細菌感染，當Innate immunity轉換成Adaptive immunity時，可能會出現一張完全正常的CBC-DC。