人生沒有用不到的經歷

今年三四月，有一位在美國西雅圖(Seattle)工作的中年男性帶著一份厚厚的英文病歷請我解說，當時版上高三學生、重考生、及家長們關心的議題是軍校招生，而他曾罹患的疾病有點複雜，一時很難寫出長篇的免疫學理論， 當時我上網查閱一些文獻，但時間久了，此病例漸漸在我腦中遺忘。

2014年夏天，他因感冒咳嗽到家庭醫師那兒就診，他的家庭醫師診所可照X光，胸部X光沒異樣，醫師告訴他罹患感冒，於是開了退燒及止咳藥給他。兩天後病情急轉直下，他被家人送到急診室，從急診室直接住進加護病房。

他的病其實很簡單，Mycoplasma pneumoniae (黴漿菌) 感染而已！家庭醫師只要開紅黴素給他就可能治好，但兩天後他住進ICU，情況有多糟？十分嚴重的 Neutropenia (Neutrophil 減少) + Thromobcytopenia (血小板減少)。Neutropenia 可靠G-CSF治療，但Thromobcytopenia是自體免疫反應，輸血小板沒有用，於是醫師採取置換血漿的方式治療，撿回一條命。他的主治醫師有跟他解釋病情，但他聽不懂，因此趁回台灣度假時做健檢，健檢後有一些胃腸科的小問題，於是順便帶著美國的病歷來門診。

版上醫師可從Google搜尋「Mycoplasma Neutropenia 」或「Mycoplasma Thrombocytopenia」病例琳瑯滿目，很嚇人！還有Hemolytic anemia (溶血性貧血) 及Arthritis (關節炎) 等。

Mycoplasma pneumoniae 感染初期若有症狀，只有20-30%的病人Neutrophil會升高，其他病人的CBC-DC一眼看去可能都在正常範圍。因此許多年輕醫師看多了都會覺得CBC-DC毫無意義。我認為CBC-DC就像人的眼睛，對醫師而言是疾病診斷的靈魂。
以發燒+咳嗽的病人而言，關鍵在「有症狀」：
1. 如果有以前的CBC-DC可供參考，那是很珍貴的資料。比方說，以前正常時，WBC 5500，Neutrophil 55%；發燒咳嗽時，WBC 8500，Neutrophil 73%，這可能不是單純的流感。
2. 如果沒有以前的CBC-DC可供參考，發燒咳嗽時，WBC只要不低 (6000以上)，Neutrophilu有往Upper limit (75%)爬升的趨勢時 (例如WBC 6500, Neutrophil 72%)，這也可能不是單純的流感。

不管細菌或病毒感染，TNF-a是維持免疫反應熱度最重要的Cytokine。
細菌感染要靠TNF-a 不斷刺激Macrophage/Neutrophil，因此WBC與Neutrophil % 通常不會偏低。
流感是病毒感染，一旦病毒入侵細胞，IFN-a/b 就會釋放出來清除細胞內病毒，但IFN-a/b 會抑制骨髓製造Neutrophil，因此WBC 與Neutrophil % 通常不高，兩者會往Lower limit移動。

一旦細菌感染擴大，Th1 immunity 活化時，情況就沒那麼單純！我查過一篇文章，有興趣的醫師可參考一下：
http://iai.asm.org/content/75/1/236.full
IL-12基因缺乏的老鼠，無法啟動Th1 immunity，Mycoplasma pneumoniae 細菌感染後，老鼠清除細菌較快，肺臟發炎反應較不嚴重。反過來說，Th1 immunity 活化對Mycoplasma pneumoniae 感染並無助益，反而可能加重病情。

回到上面的病人，Mycoplasma pneumoniae 感染後，為何會造成嚴重的Neutropenia + Thrombocytopenia? 道理很簡單，Mycoplasma是「細胞內感染」，Th1 immunity 活化後，會想清除細胞內及細胞外的細菌：
1. 清除細胞內細菌讓Th1 immunity誤把Mycoplasma當成病毒，於是分泌大量IFN-a/b 抑制骨隨製造Neutrophil，釀成Neutropenia。
2. 清除細胞外細菌需要Macrophage/Neutrophil，但此時病人已經是Neutropenia狀態。在免疫反應失控下，Neutrophil的兵源減少，接下來免疫系統可能下達的指令便是加緊活化Th2，誘導B cell產生抗體，結果忙中有錯，把anti-platelet antibody弄出來。

103年軍校入伍訓時，有一位國醫家長緊急聯絡我，說孩子在陸官發燒怎麼辦。後來又有一位非國醫的家長寫信給我，也是孩子發燒的問題。我在103-6-31及103-7-16寫了兩篇文章：
http://wleemc.pixnet.net/blog/post/106132946 
http://wleemc.pixnet.net/blog/post/105903032
援引美軍的做法，新兵入伍後打一針Benzathine penicillin-G或每週口服Azithromycin 1.0 gm 一次。這種預防性做法可能不適用於台灣，但入伍生若發燒，及早給予抗生素可避免遺憾發生，因為我們不知道免疫反應的走向，一旦Th1 immunity 擴大：
1. 控制得當，沒事。
2. 細菌感染擴大演變成Leukocytosis，Macrophage與Neutrophil 若突然大量分泌TNF-a 就會引發敗血症。。
3. 若Mycoplasma感染，免疫失控，造成Neutropenia，引發Secondary infection，腸道共生菌可能入侵造成敗血症。
4. Autoimmune response，如上所述，有輕有重，嚴重的可能引發心臟與腎臟的病變。

人家有心從軍，結果入伍後不久換來一具冰冷的屍體，教家屬情何以堪？

下面有一篇文章，不是細菌感染，而是另一種病情急轉直下。
http://health.businessweekly.com.tw/AArticle.aspx?ID=ARTL000047107&p=1
臨床上有太多---早知道就-------------