人生沒有用不到的經歷

台灣今年GPD成長可能小於1%，年底已近，政府能做的是發錢給人民刺激內需。經濟蕭條從病人身上不難看出，下面有一個急性肝炎的病例。

36歲男性，B肝帶原，100-3-26曾在北榮追蹤，肝功能ALT與AST如下：
   
今年八月體檢抽血ALT 82 U/L, AST 46 U/L；拿到檢驗報告後，他在地區醫院追蹤，104-9-18 ALT 225 U/L, AST 72 U/L。肝功能異常，但沒症狀，所以他沒去管它。

104-10-13 因上腹脹來看胃腸科門診，門診醫師安排胃鏡及抽血。
104-10-22 他來我的門診看抽血及胃鏡報告。
104-10-13的ALT與AST如下：
 

看到ALT與AST 數值，立刻再抽一次血，結果如下：
 



   

因ALT 與AST持續上升，但Total Bilirubin未達2.0 以上，PT INR也未達2.0以上，健保不給付抗病毒藥物(Entecavir)。Entecavir 一顆大約180元，每天吃一顆。他有兩項選擇：
1. 他的肝功能ALT持續上升是由於CTL(Cytotoxic T cell) 突然活化，一直毒殺被病毒感染之肝細胞。通常CTL不會將肝細胞全部殺光，如果這樣，就是猛爆性肝炎(極少，但並非罕見)，肝昏迷隨之而來，要換肝才能挽救生命。從「急性肝炎」到「猛爆性肝炎」病情有輕有重，沒有人能預測ALT最後會爬升到多高 (可能高於2000)，也沒有人能預測黃疸是否會發生，如果發生，沒人能預測Totoal bilirubin會高到多高 (可能高於20)。臨床上，如果ALT穩定在某個數值不升了，或黃疸發生，Total bilirubin穩定在某個可忍受的範圍內沒有繼續上升，代表Treg cell對CTL產生抑制作用，病情已穩定。Treg cell一旦發生作用，會將CTL毒殺肝細胞的作用壓下來，同時Helper T cell(Th)的功能也會穩定在某個範圍內，此時免疫細胞與肝細胞會產生IFN-a/b，企圖清除細胞內病毒。此病人已36歲，清除病毒的機會不大，但肝功能ALT會隨T reg cell的作用恢復正常；如果ALT無法恢復正常，在80~200 U/L(或更高)上下波動，就是慢性肝炎。
2. 自費服用Entecavir把病毒降下來，通常要服用兩週以上，血中病毒量才可能從10⁶ 降到10⁴。血中病毒量下降，肝細胞內的病毒量也下降，表現在肝細胞膜上的病毒抗原也會變得模糊，CTL辨識不清，就不會追殺肝細胞。「服藥」是大多數醫師的標準建議，因為如上所述，沒有人能預測ALT與Total bilirubin的走勢，在極少數猛爆性肝炎的案例，病人可能在一週內發生肝昏迷。可是Entecavir要服用兩週以上才降兩個Log₁₀，這病人ALT 882 U/L，現在立刻服用有用嗎？應該沒用！現在服藥的目的是預防兩週後發生肝昏迷，服藥一週內效果不大。

結果他不願自費Entecavir，我開了追蹤的抽血單給他。當天晚上，他因身體不適來掛急診，ALT與AST數值與門診時變動不大：
 

隔天他住近病房，主要是觀察。
門診時的Viral load結果出來了：
 

104-10-26 抽血結果如下：
 
ALT 爬升至919

104-10-29 抽血結果如下：
 
ALT 爬升至1115
他願意自費Entecavir！

104-11-2抽血結果如下：
 
ALT 下降至871，這不是服藥的效果，而是Treg cell出來干涉CTL，要CTL乖一點，都是自己同胞，不要殺過頭了。

由於Treg cell 已發揮作用，ALT 穩定下來，Entecavir可以停掉，病人於是停止自費買藥。但如果ALT最後降到100~200，遲遲不恢復正常(40以下)，就要長期服用Entecavir以避免慢性肝炎引發的肝硬化。

這是一個典型的急性肝炎病例，除了分享肝炎免疫學及血液生化的數值之外，也反映台灣社會貧富不均的嚴重性。GPD成長小於1%，政府要發錢給人民刺激內需。