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台灣今年GPD成長可能小於1%,年底已近,政府能做的是發錢給人民刺激內需。經濟蕭條從病人身上不難看出,下面有一個急性肝炎的病例。

36
歲男性,B肝帶原,100-3-26曾在北榮追蹤,肝功能ALTAST如下:
100-3-26 ALT    
今年八月體檢抽血ALT 82 U/L, AST 46 U/L;拿到檢驗報告後,他在地區醫院追蹤,104-9-18 ALT 225 U/L, AST 72 U/L。肝功能異常,但沒症狀,所以他沒去管它。

104-10-13
因上腹脹來看胃腸科門診,門診醫師安排胃鏡及抽血。
104-10-22
他來我的門診看抽血及胃鏡報告
104-10-13
ALTAST如下
104-10-13 ALT  

看到ALTAST 數值立刻再抽一次血,結果如下:
104-10-22 CBC  

104-10-22 ALT

 104-10-22 PT  

ALT AST持續上升,但Total Bilirubin未達2.0 以上,PT INR也未達2.0以上,健保不給付抗病毒藥物(Entecavir)Entecavir 一顆大約180,每天吃一顆。他有兩項選擇:
1.
他的肝功能ALT持續上升是由於CTL(Cytotoxic T cell) 突然活化,一直毒殺被病毒感染之肝細胞。通常CTL不會將肝細胞全部殺光,如果這樣,就是猛爆性肝炎(極少,但並非罕見)肝昏迷隨之而來,要換肝才能挽救生命。從「急性肝炎」到「猛爆性肝炎」病情有輕有重,沒有人能預測ALT最後會爬升到多高 (可能高於2000),也沒有人能預測黃疸是否會發生,如果發生,沒人能預測Totoal bilirubin會高到多高 (可能高於20)。臨床上,如果ALT穩定在某個數值不升了,或黃疸發生Total bilirubin穩定在某個可忍受的範圍內沒有繼續上升,代表Treg cellCTL產生抑制作用,病情已穩定Treg cell一旦發生作用,會將CTL毒殺肝細胞的作用壓下來,同時Helper T cell(Th)的功能也會穩定在某個範圍內,此時免疫細胞與肝細胞會產生IFN-a/b,企圖清除細胞內病毒。此病人已36歲,清除病毒的機會不大,但肝功能ALT會隨T reg cell的作用恢復正常如果ALT無法恢復正常,在80~200 U/L(或更高)上下波動,就是慢性肝炎。
2.
自費服用Entecavir把病毒降下來,通常要服用兩週以上,血中病毒量才可能從106 降到104。血中病毒量下降,肝細胞內的病毒量也下降,表現在肝細胞膜上的病毒抗原也會變得模糊,CTL辨識不清就不會追殺肝細胞。「服藥」是大多數醫師的標準建議,因為如上所述,沒有人能預測ALTTotal bilirubin的走勢,在極少數猛爆性肝炎的案例,病人可能在一週內發生肝昏迷。可是Entecavir要服用兩週以上才降兩個Log10,這病人ALT 882 U/L,現在立刻服用有用嗎?應該沒用現在服藥的目的是預防兩週後發生肝昏迷,服藥一週內效果不大。

結果他不願自費Entecavir,我開了追蹤的抽血單給他。當天晚上,他因身體不適來掛急診,ALTAST數值與門診時變動不大:
104-10-22 ER ALT  

隔天他住近病房,主要是觀察。
門診時的Viral load結果出來了
hbv VIRAL LOAD  

104-10-26
抽血結果如下
104-10-26 ALT  
ALT
爬升至919

104-10-29
抽血結果如下
104-10-29 ALT  
ALT
爬升至1115
他願意自費Entecavir

104-11-2
抽血結果如下
104-11-2 ALT  
ALT
下降至871,這不是服藥的效果,而是Treg cell出來干涉CTL,要CTL乖一點,都是自己同胞,不要殺過頭了。

由於Treg cell 已發揮作用,ALT 穩定下來,Entecavir可以停掉,病人於是停止自費買藥。但如果ALT最後降到100~200,遲遲不恢復正常(40以下),就要長期服用Entecavir以避免慢性肝炎引發的肝硬化。

這是一個典型的急性肝炎病例,除了分享肝炎免疫學及血液生化的數值之外,也反映台灣社會貧富不均的嚴重性。GPD成長小於1%,政府要發錢給人民刺激內需。


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人生沒有用不到的經歷

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  • 黃崇嘉
  • 你好
    我11/10值數400/700,11/14值數1500/1600(開始吃貝樂克),11/16值數1400/1500,11/18值數1033/1600醫生說凝血有改善由14.2變成13.5(出院),11/26數值100/200,剛好B肝病毒報告也有,且為100000000超高(這是11/14抽血的)醫生說再吃兩星期貝樂克,12/12再來看評估ok的話將停藥,我想問的是這樣處理方式ok?貝樂克不是吃了就不能亂停,病毒容易反樸
  • 你的AST/ALT降下來不是因為貝樂克的效用,而是你的Treg 壓制CTL,因而肝細胞就不會被CTL破壞。現在你的免疫反應已升溫,就看Th1是否能讓免疫細胞與肝臟活化產生足夠且正確的IFN-a/b的isoforms,也許有機會清除病毒,這樣就不必吃貝樂克,吃了反而讓免疫系統找不到敵人(病毒)。如果你小於25歲,自動清除病毒的機會仍大。病毒反撲並不可怕,因為病毒本來就與肝細胞和平共存。CTL不聽話恣意攻擊肝細胞,想獨自立功清除病毒才可怕,因為CTL不可能單獨清除病毒。如果CTL想硬幹,就會造成猛爆性肝炎,這樣就要換肝了。如果你已40歲,免疫系統清除病毒機會不大,那就乾脆貝樂克一直吃,把病毒降到幾近於零,這樣也許有一絲機會完全清除病毒。

    wleemc 於 2015/12/04 19:54 回覆

  • 黃崇嘉
  • 醫生感謝你快速回覆
    我36歲之前都沒有這樣急性發炎過,如上封發言醫生已經給我吃ㄧ個月,請問這年紀要不要吃藥,還是先再追蹤,另外我病毒11/14的值100000000有機會降下嗎,還是只能吃藥才會降
  • 黃崇嘉
  • 醫生
    吃貝樂克免疫系統找不到病毒,那我是不是應該馬上停藥,因為已經吃了20天了
  • 你在11/20以後,AST/ALT已穩定,確實可以先停藥,然後追縱AST/ALT:
    1. 最好的情況是AST/ALT恢復正常,病毒被完全清除。
    2. AST/ALT 恢復正常,但病毒仍在,重新與肝臟和平共處。如果這樣,你可以不必吃藥,繼續追蹤,但也可以吃藥把病毒降到趨近於零,也會降低肝癌發生的機率。
    3. AST/ALT 無法恢復正常,代表CTL活性仍在,並不時破壞肝細胞,如果這樣,你就要持續吃貝樂克,病毒降低後,CTL找不到病毒抗原就不會破壞肝細胞。如此也可降低肝癌發生的機率。

    wleemc 於 2015/12/05 07:56 回覆

  • 黃崇嘉
  • 醫生
    那我現在自行停藥可以嗎
    如果自行停藥後,醫生又要我吃,那抗藥性會不會提高
  • 黃崇嘉
  • 醫生
    我11/25變成100多/200多,12/3抽血50/120(got/got)(非回診),爾且醫生那給我的貝克樂是到12/10,我12/12才是回診日,這樣看來got/gpt回覆的機會高嗎
  • 你的GOT/GPT回復到50/120, 應該不是貝樂克的效用, 而是免疫系統自己調整過來的. 當時服用貝樂克的目的是把病毒量在兩週內降低2-3個log, 也就是從100,000,000 降到100,000~1000,000, 但病毒量仍高, 應該無法避免CTL大量破壞肝臟. 現在你的病毒量應該降了2-3個log, 若繼續服用貝樂克, 病毒量可降至10000以下. 貝樂克的真正作用在服用兩週後, 如果CTL仍有活性, 可降低猛爆性肝炎發生的機率, 也就是說, 你現在已不會發生猛爆性肝炎, 因為你的GOT/GPT已經降下來(是免疫系統的作用, 而非藥物的功效). 如果你現在的GOT/GPT飆到3000~, 且有很深的黃疸, 貝樂克在此時才會發生效用, 避免你繼續走向肝衰竭.

    如上所述, 你的GOT/GPT降下來, 並非貝樂克的效用, 而是你的免疫系統將CTL壓下來. 服用貝樂克是降低病毒量而非降低GOT/GPT, 降低病毒量可降低你現在發生猛爆性肝炎發生的機率. 所以說, 你現在吃不吃貝樂克, 對GOT/GPT影響不大, 但可降低病毒量, 避免CTL逃離Treg的監督, 再度活化破壞肝細胞.

    你的問題:
    1. 自行停藥可以嗎?
    你現在36歲, 免疫系統已定型, 會清除病毒的機率不高.
    停藥後, 病毒馬上會回升, 但可能會與你的肝臟和平共處, 病毒永遠無法清除.
    吃藥可降低病毒量, 同時也降低肝癌發生的機率.
    看你要哪一個.
    停藥後再吃, 抗藥性不會提高.

    2. GOT/GPT回覆的機會高嗎?
    版主不是神, 無法預測你的GOT/GPT數值.
    如果你繼續服藥, GOT/GPT最後會恢復正常.
    如果你停藥, GOT/GPT不一定會恢復正常.

    wleemc 於 2015/12/05 17:31 回覆

  • 黃崇嘉
  • 謝謝醫生
    是不是可以這樣解釋
    目前服貝樂克約20多天不是影響GOT/GPT的真正因素,後續停藥GPT恢復到正常或是仍發炎,這都是很難預測,那就你的經驗我從1033/1620ㄧ週後變100多/200多,又ㄧ週後變50/120這樣的趨勢變到正常值的機率高嗎(我似乎有點鑽牛角尖,不好意思),又如果病毒約來越高再度發生值數變那麼高的機率高嗎
  • 黃崇嘉
  • 醫生
    GPT會不會變好不知道,所以要追蹤。但現在停藥病毒會回升,病毒回升CLT再度作亂的機率會升高?如果是這樣那停藥也可能是造成後續再升高的原因是嗎?還是其實比較主要的是本身treg有管好CLT,與病毒上升的因素較小,感謝醫生熱心回覆
  • 你的急性肝炎 GOT/GPT 的數值與時間是典型的急性發作,沒吃藥,大部分都會降到正常。如果沒降到正常就是慢性肝炎,這是因為Treg 管不住CTL。只要你繼續吃藥,GOT/GPT 會恢復正常,這是藥物對急性肝炎中後期的功效,貝樂克將病毒量降到趨近於零,CTL找不到病毒就不會破壞肝細胞,既然你擔心,何不繼續吃藥?你已36歲,免疫系統對B肝病毒早就沒輒,會替你清除病毒的機會很低。你若相信你的免疫系統還會替你清除病毒,你就停藥,90%的機會重新回到B肝帶原,9.99%的機會變成慢性肝炎(GOT/GPT高高低低起伏不定),0.01%的機會,免疫系統會替你清除病毒。你的Treg已經發揮作用,短期內,CTL的活性不會升高去破壞肝細胞,因此GOT/GPT飆高的機會不大。

    wleemc 於 2015/12/05 22:05 回覆

  • 黃崇嘉
  • 謝謝醫生
    請問對於現在情況打干擾素會不會較好,還是要再檢查追蹤ㄧ些其他因素再來決定。
    另外如果我最後病毒跟肝和平共存的話,假設到時候病毒量為1000000,是否有可能因為運動等因素變少,最後病毒量還是有,只是上上下下伏動,所以最少每半年驗次病毒量,或是每3個月驗(需自附)
  • 1. 台灣人的B型肝炎不適合打干擾素, 成功率只有10%, 並有副作用. 注射干擾素會改變你的免疫系統, 可能會引發自體免疫反應.
    2. 病毒量不會因運動等因素而變少, 會有起伏, 原因不清楚. 如果GOT/GPT正常, 驗病毒量沒用, 事實上根本不用驗. 如果你想知道病毒量, 一年驗一次就好.
    3. 病毒量與肝癌發生率有關, 可以服用貝樂克將病毒量降低.

    wleemc 於 2015/12/06 15:00 回覆

  • 黃崇嘉
  • 醫生
    CTL為什麼會發作殺肝細胞?
    像我有過1500這樣後續再發這樣高很容易嗎?
    還是我問的這些問題事實上牽扯太多因素,醫學上目前也沒有直接證據,只是有些機率問題
  • CTL (Cytotoxic T lymphocyte) 是人體偵測外來抗原的免疫細胞, 先不談B肝病毒, 它不會直接破壞肝細胞, 而是與肝細胞和平共存.

    但以流感病毒而言, 它會直接破壞呼吸道上皮細胞, 當第一線的NK cell (Natural Killer cell)無法清除病毒時, CTL必須能夠辨識流感病毒為外來抗原, 並將被感染的上皮細胞殺死, 病毒也會被CTL釋放的毒性物質消滅, 同時, Macrophage 會過來吞食病毒及死亡的細胞, 並將訊息傳給另一組免疫細胞 (Helper T cell), 據此, 人體免疫反應升溫, 會釋放一二十種Cytokines去活化免疫細胞及呼吸系統(氣管及肺臟)分泌IFN-alpha/beta, 這就是治療B肝的干擾素. IFN-alpha/beta 可清除流感病毒, 如果作用在肝臟, 也能清除B肝病毒.

    如果沒有CTL辨識流感病毒為外來抗原, 第一線的 NK cell 招架不住後, T cell 的免疫機制無法活化, 免疫反應無法升溫產生IFN-alpha/beta清除細胞內病毒, 病毒就會在呼吸道上皮大量繁殖, 並破壞呼吸道上皮, 造成呼吸衰竭, 這就是流感會死亡的原因之一. 同理, 若沒有CTL辨識B肝病毒為外來抗原, B肝病毒就能與肝細胞和平共存, 這就是 "健康的B肝帶原者".

    CTL辨識流感病毒為外來抗原後, 為防止CTL恣意破壞呼吸道上皮, 當CTL的抗原訊息傳給Helper T cell後, Treg (Regulatory T cell) 會出來壓制CTL, 如此就能讓免疫系統(T cell)知道流感病毒入侵, 而讓免疫反應升溫(化學反應能靠升溫來催化). 如果Treg壓不住CTL, CTL恣意破壞呼吸道上皮, 也會引發呼吸衰竭, 這是流感會死亡的另一原因. 同理, 如果Treg壓不住CTL, CTL恣意破壞肝細胞, 就會引發猛爆性肝炎.

    你的ALT從1600, 一週內穩定下來, 兩週內降至200, 這很明顯是Treg的效用, 短期內不會再升至1600或更高, 但一段時間之後, CTL仍會脫離Treg的控制, 再度活化去破壞肝細胞, 目的是活化Helper T cell, 但你的免疫系統可能已無法誘導免疫細胞及肝臟製造適當的IFN-alpha/beta去清除病毒.

    wleemc 於 2015/12/06 19:05 回覆

  • 黃崇嘉
  • 另外如果停藥後續穩定你會建議再吃藥還是就每三個月追蹤,感謝
  • 這不宜在此回答, 你可以寫e-mail: wleemcyahoo .com

    wleemc 於 2015/12/06 18:50 回覆

  • 黃崇嘉
  • 醫生你好

    但一段時間之後, CTL仍會脫離Treg的控制, 再度活化去破壞肝細胞, 目的是活化Helper T cell, 但你的免疫系統可能已無法誘導免疫細胞及肝臟製造適當的IFN-alpha/beta去清除病毒.
    ==》那這樣不就又變成猛爆性肝炎
  • CTL 活化後, Treg也會隨之活化, 兩者會一直達成妥協, 猛爆性肝炎發生的機會並不高, 大部分的急性肝炎, 只要ALT>1000 立即服用貝樂克, 很少會釀成猛爆性肝炎.

    wleemc 於 2015/12/06 19:32 回覆

  • 黃崇嘉
  • 謝謝醫生這幾天那麼用心的回覆,真的很謝謝。
  • 黃崇嘉
  • 醫生你好
    為什麼
    一段時間之後, CTL仍會脫離Treg的控制, 再度活化去破壞肝細胞, 目的是活化Helper T cell

    謝謝
  • 因為B肝病毒已被CTL辨識為外來抗原,
    你先想流感病毒, CTL若無法把流感病毒的抗原訊息傳給Helper T cell, 免疫系統就無法升溫產生IFN-alpha/beta, 這樣流感病毒就會一直在呼吸到繁殖破壞, 人就會死亡, 因此不會有人與流感病毒和平共存, 不是病毒死, 就是人死.

    B肝病毒能與肝臟和平共存, 因此才會有CTL想去活化免疫反應, 目的是清除病毒, 但無效, 又被Treg壓下來, 有些人會這樣周而復始循環.

    wleemc 於 2015/12/07 12:54 回覆

  • 黃崇嘉
  • 醫生你好
    因為B肝病毒已被CTL辨識為外來抗原==》請問B肝病毒被CTL辯識為外來抗原,這件事情是因我急性發作,所以認定為外來抗原,還是B型肝炎帶原本身身體內部不管有無急性發作,CTL與B肝病毒與Treg之間都這樣運作,謝謝你
  • B肝病毒可與人類肝臟和平共存,因此在演化上,人類免疫系統沒有清除病毒的急迫性。如果是出生時經由母體傳染,CTL辨識出B肝病毒為外來抗原的年紀會因人而異,可能2-3歲,20-30歲,40-50歲,也可能永遠沒有這種CTL。一旦CTL辨識出B肝病毒為外來抗原,CTL就會攻擊肝細胞,如果沒有Treg 的調控,人會因猛爆性肝炎而死亡。只要免疫系統無法清除病毒,CTL與Treg就會呈現一個動態平衡,大多數人在平衡下 GOT/GPT 會正常,如果不正常,就是CTL 活性過強,也就是慢性肝炎。

    對於流感病毒,人類在演化上一定要發展出辨識流感病毒為外來抗原的CTL,如果沒有這種CTL,人會夭折,孩提時遇流感就會不幸死亡,因為免疫反應無法活化升溫產生足夠且適當的IFN-alpha/beta清除病毒,這就是天擇。凡是沒有CTL能辨識流感病毒為外來抗原的人,幾十萬年前就被天擇淘汰,極少數被生下來,只要遇上流感就可能死亡,因此活不長。

    wleemc 於 2015/12/07 21:12 回覆

  • 黃崇嘉
  • 醫生你好
    所以在我這次急性肝炎以前,也有可能CTL與Treg早就交手過,只是有時候這ㄧ陣子發炎,但又有一陣子不發炎,CTL與Treg處於平衡,但這次急性發作CTL較活躍,所以GOT上升比較高,可以這樣解釋嗎
  • 是的,可能如此。

    wleemc 於 2015/12/07 21:29 回覆

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