B型肝炎病毒感染肝臟後,肝細胞讓病毒繁殖,病毒複製後離開肝臟,進入血液中被吞噬細胞(Macrophage, Neutrophil)當作蛋白質、脂質、核酸隨機吞食。吞噬細胞也是這樣清除體內老化死亡的細胞。於是,血液中與肝臟中的病毒量會達到一個平衡,B型肝炎病毒可與人體共生,其實就像腸道中的細菌一樣與人類和平相處。

15
歲的男性高一學生1021023 日參加學校的體檢肝功能異常 ALT 451 U/L, AST 210 U/L,拿到體檢報告時,已是十二月。12/12在家醫科抽血,做了ABC 型肝炎的檢測,結果只有HBs Ag 陽性。ALT AST 結果如下

102-12-12 CHEM    

CBC 如下
102-12-12 CBC  

因為ALT AST 數值高,家醫科無法決定是否要服用抗病毒藥物,於是將病人轉到胃腸科。
2013-12-19 VIRAL LOAD  
血中病毒量極高病人15,母親是B肝帶原。他出生時有打免疫球蛋白,並且按時打三劑B肝疫苗,此後母親一直認為小孩沒有B型肝炎,也沒有帶小孩做任何門診的追蹤。事實上,他出生時打的免疫球蛋白沒有發揮功效,三劑B肝疫苗也沒有讓他產生任何抗體。有那麼巧嗎?免疫球蛋白與三劑疫苗打了都沒用?可以確定的是,免疫球蛋白是真的沒效,打進去的抗體無法完全與新生兒血中的病毒結合,沒能阻擋病毒進入肝細胞。

疫苗也無法讓新生兒產生抗體?這要分兩個層面來講,B肝疫苗對新生兒95%都會產生抗體,第一個層面是,此病人可能是屬於5%不會產生抗體那一群第二個層面是,新生兒的T cell尚未發育,B肝病毒與新生兒共存,病毒抗原已成為新生兒自體抗原的一部分,原本有一組能製造Anti-HBsB cell分化出來,但此B cell的分化過程沒有T cell參與,HBs被視為自體抗原,Anti-HBs IgM-Bcell 這組B cell上的IgM被視為自體抗體而被免疫系統篩除,如下圖所示:


F6.medium    
非自體抗體會引發補體反應CR2C3d接合後會促使B cell存活
自體抗原會在細胞膜上讓IgM (假設是自體抗體)凝結經由FcmR的作用促使B cell死亡
http://www.pnas.org/content/109/40/E2699/1.figures-only

此病人102-12-12ALT 245, AST 126102-10-23ALT 451, AST 210 降低很多。ALT AST會異常的原因是--在T cell 持續發育中,有一組CTL (Cytotoxic T lymphocyte, 即CD8+ T cell) 辨識出B肝病毒為外來抗原而攻擊肝細胞。如下圖:

S1462399401002812sup013  
CTL可經由釋放Granzyme毒殺肝細胞也可經由TNF FasL 讓肝細胞走向凋亡(Apoptosis)
CTL攻擊肝細胞後會釋放IFN-g吸引Macrophage Dendritic cell 過來清除細胞殘渣及病毒Macrophage Dendritic cell再把B肝病毒的抗原訊息傳給Helper T cell (CD4+, Th)Th 經由IL-12刺激分化為Th1經由IL-4刺激分化為Th2
Th1
分泌IL-2 IFN-g  擴大免疫反應
Th2
分泌多種Cytokines(IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13)IL-4可誘導骨髓分化出製造專一性anti-HBs IgGB cell

Lymphocyte_activation  

病人已經15歲,B肝病毒早已入侵整個肝臟,不可能單靠CTL清除。CTL如果不受控制,持續破壞肝細胞,就會引發猛爆性肝炎(較少見),但免疫系統有一個調節機制,Treg cell (CD4CD25+ Regulatory T cell)會抑制CTL毒殺肝細胞的作用。如下圖:

nrcardio.2011.62-f2 拷貝  
上圖Effector T cells CTL Th1
Treg cell
胞膜上有大量的IL-2 receptor (IL-2Ra, b, g)會吸走Th1產生的IL-2
Treg cell
會分泌IL-10 TFG-b抑制Th1/CTL與Dendritic cell/MacrophageIL-35則促進Treg cell本身的功能

病人102-12-19再度抽血結果如下
102-12-19 CHEM  
ALT
穩定在250左右Treg cell 有發揮功能,沒讓CTL坐大。病人沒有黃疸(Total bilirubin 1.21 mg/dl)因此無須服用抗病毒藥物CTLTh1/Th2Treg 的作用下免疫系統在正常情況下有兩項任務
1.
讓整個肝臟產生IFN-a/b清除肝細胞內之病毒
2.
讓骨髓分化出製造專一性anti-HBs IgGB cell

病人103-1-7104-5-19都有抽血ALT AST 逐漸恢復正常
103-1-7
103-1-7  

103-2-12
103-2-12  

103-3-25
103-3-25  

103-4-14
103-4-14  

103-5-19
103-5-19  

經過半年追蹤病人的免疫系統是否有達到清除病毒產生anti-HBs 的功能
可惜沒有,驗過兩次 HBs 與 anti-HBs104-2-6結果如下
104-2-6 HBs  

現在病人是高三學生,高一時免疫系統已發展出CTL辨識B肝病毒Treg暫時將CTL壓住Th1/Th2仍有活性在免疫系統定型之前,也許仍有機會清除病毒,並產生抗體。如果病毒始終無法清除,後續要看Treg cell  對CTL的抑制能力,如果抑制得當,肝功能就會正常如果Treg cell壓不住時而活化的CTL,ALT 就會時高時低,這就是慢性肝炎


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  • 訪客
  • 李醫師您好:我50歲沒打過B肝疫苗,30、33歲產檢時都有抗體,我的先生是B肝帶原,每半年有做追蹤,這樣我還需去做B肝抗體檢測?
    小犬高中體檢有抗體,現為M115學生我還需帶他做抗體檢測?
    小女高中體檢沒有抗體,已打了兩劑疫苗,如果第三劑打完,有抗體需多久檢測ㄧ次,如果還是沒有抗體該如何?
  • 1. 你已有抗體,應該是曾經感染過,身體自動清除病毒並產生抗體,因此你不必再驗B肝抗體。
    2. 高中時期檢測有抗體,現在不必專程驗抗體,以後工作時體檢會再驗。
    3. 打完第三劑半年後可驗抗體,如果沒有,暫時不必再打疫苗,建議等大學畢業後,年紀稍大,免疫系統改變,再考慮打疫苗。如果有抗體,也不必常驗。B型肝炎是由血液傳染,工作上沒結觸病人及血液,感染機會不大。

    wleemc 於 2015/10/25 13:01 回覆

  • 訪客
  • 對不起剛剛忘了說謝謝。感恩。

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