人生沒有用不到的經歷

大醫院能不看小病嗎？以現在健保財務狀況及對醫學中心的給付，醫學中心若不看小病，根本無法生存。恰巧台灣基層醫療品質因健保太便宜，無法提升，民眾比較信任醫學中心，只要病患對自己的身體有疑慮，都會往醫學中心跑，醫學中心若不看這些病人，就無法增加收入，收入減少就無法更新設備，醫療品質就會下降。淨結果是，在台灣的健保制度下，醫學中心多看小病才能提升醫療品質看重病。你要提升基層醫療品質，就必須在基層挹注資金，讓民眾願意在基層醫院診所就醫。結論是，台灣不是一個富有的國家，不可能甚麼都要，基層醫療與醫學中心兩者只能顧好一邊，如果顧好基層醫療，醫學中心就會虧本，如果只能選擇顧一個，當然要把醫學中心顧好！

台灣有醫教會與醫改會，最近十年對台灣醫學教育與醫療生態產生一些影響，但台灣的醫學教育與醫療品質並沒因此而提升。下文是醫改會公布的資料，看來他們並不清楚醫學中心為何要看小病。

不同病卻同酬！大醫院只看小病　醫改會：恐排擠重症需求
http://www.ettoday.net/news/20150917/565958.htm?from=fb_share_web

至於醫學教育，經過幾番折騰，我絲毫看不出現在的醫學生比二三十年前的醫學生強。和信醫院院長黃達夫說：
25年下來，我只能說我完全失敗了！我擋不了健保的匆促施行，我推不動健保改革，我推不動學士後醫學院，我擋不了PGY（畢業後一般醫學訓練）換湯不換藥的制度……。 因為大多數領導人物升到那個高位，人生目標已經達到了，提升台灣的醫學教育與醫療品質，從來不是他們的志向啊！我無法燃起他們的熱情。 

我認為改革要從醫學教育開始 ，所以我把醫學生送到美國杜克大學醫學院受訓，目的就是希望讓年輕醫生有機會看到什麼是好的醫學教育、好的老師、好的醫療，讓他們看到典範，然後找到自己人生的目標，因為我就是這樣走過來的。 
http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=70445&page=1

我的結論仍是，台灣不是一個富有的國家，不可能甚麼都要，為了提升醫學教育，弄出OSCE (醫學臨床技能測驗)，醫學生繳的考試費遠不足支持OSCE的人力及設備(考試費6000元，但要維持OSCE考試的人力及設備，考試費恐怕10000元都不夠，不足的費用由醫學中心自行吸收，醫學中心不看小病行嗎?)。牙醫系去年也辦了OSCE，估計考試費要13390元。

醫學教育儘管弄得花俏，回歸本質還是基礎醫學的生化、解剖、生理、免疫、微生物、藥理、神經、病理等主要科目。臨床醫學必須有自學的功夫，一方面是結合基礎醫學，另一方面是從「做中學」，無法靠上課及考試獲得上手的經驗。看完現在醫學系的課表，我有點難以置信，大一大二沒學多少醫學課程，大三及大四除了基礎醫學外，也把八成以上的醫學課程上完，大五沒多少課，主要在醫院run，大六也是在醫院走馬看花，實做的機會不多，很散也可以畢業。我的經驗及看法是，基礎醫學至少需要三年才有辦法完全消化，黃達夫院長想推學士後醫學系，仿造美國大學的醫預科，在大學時期就接觸兩三年的基礎醫學課程，進醫學院之後可直接進入整合課程。臨床醫學結合見習也至少需要三年，因此台灣的六年制醫學系課程十分緊湊，事實上醫學生沒有多少時間浸淫在博雅教育中。在美國，博雅教育是大學醫預科的事，目的在評估學生對醫學的性向，台灣的六年不太可能搞博雅。我倒覺得當年國防醫學院的課程安排只要略作修正就會比較紮實。我們大二到大四上學期是基礎醫學課程，大四下學期與大五是臨床醫學課程，大六, 一進醫院就站在第一線。我認為可以這樣修正：
大二下學期修大體解剖。
大三上學期到大六上學期是基礎與臨床的整合課程，大六上學期有至少三個月的臨床二線，大六下學期直接站上一線，住院醫師必須守在二線教學，不能擅自離開。如此訓練醫學生，六年畢業後通過國考，才能名正言順成為一位合格的醫師。

我在三總實習的年代，大六Intern第一個月值一線班時，有問題都不敢叫學長(M74-M78)，叫了可能會被罵，這是當年三總訓練的遺憾，但也養成我在臨床自學的功夫，不只是在三總實習主要是自學，我當住院醫師時的學習經驗，得自於病人遠多於主治醫師。