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http://wleemc.pixnet.net/blog/post/111728887
上文的病例經常發生下面有兩個類似的病例
病例一
56
歲男性因急性腹痛及腹瀉在住家附近的診所就診。通常診所醫師會開下列五種藥:
1. Strocaine
制酸劑中和胃酸
2. Zantac
H2 blocker 抑制胃酸分泌(只有40-50%的人有效)
3. Imodium
醫師最熟悉的止瀉藥
4. Buscopan
或類似的藥Trancolon, Sesden止腸道痙攣
5. Kaopectin
止瀉藥水
病人腹痛及腹瀉情況有改善但吃完三天藥後腹部仍覺悶痛

他的腹部X光片如下
42395744  


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9/12 南投縣玉山有位登山民眾不慎摔落邊坡,造成頭部受傷,必須儘速送醫治療,協請國軍派機支援後送任務。

42395744kub  
1.
骨盆腔有一顆結石可能在膀胱裡面(黃箭頭)
2.
降結腸有許多硬塊糞便(藍箭頭)

CBC
如下
42395744BR  

尿液常規如下
42395744UR  
小便中有紅血球(RBC): 3-5/HPF

CRP
42395744CRP  
診斷應該不是腸炎造成的腹瀉。病人腹瀉的原因應該是腎結石掉進輸尿管引發劇痛,腸道因局部疼痛而劇烈震盪,病人因而有急性腹痛及腹瀉的症狀。診所醫師開的止瀉藥可能過重(Imodium + Buscopan + Kaopectin),病人服用三天後引發便秘。降結腸的硬塊糞便用一般的軟便藥不易立即清除,我開了做大腸鏡用的清腸藥Klean Prep給他,隔天來做超音波時,腹痛症狀完全消失。腎臟在超音波下可見0.4-0.5公分的結石。

42395744sonoK    
1.
黃箭頭是結石
2.
綠箭頭是一小水泡水泡內有一結石的彗星拖影

病例二
23
歲女性因急性腹痛合併腹瀉及嘔吐她在內湖工作因此先被送到三總急診室抽血驗尿/X光都沒問題因懷疑闌尾炎電腦斷層也做了,都找不出問題病人在急診室留觀一天隔天帶藥回家休息一天後肚子仍然很不舒服大便一天兩三次仍然稀稀水水,於是9/10來北榮門診。她看門診時由男友推輪椅過來,其實她的腹痛已不是劇痛,只是身體很不舒服而已,主要部位在右腹偏下。在三總連CT都做了,我能做的不多。我開了KUB、CBC、Urine routine、ALT、Lipase、CRP。原本認為診斷很棘手,報告出來時出乎意料之外,----------

KUB
正常如下圖
42082677  

CBC
如下
42082677BR  
解讀CBC要看Segment(Neutrophil)LymphocyteMonocyte的比例此病人WBC 9300, Seg 75.5%她平常WBC可能只有6000~現在9300Seg 已達正常的上限由此推知Neutrophil可能有因Cytokine的作用而延長壽命--(Neutrophil壽命約12小時只要有感染會受Cytokine的影響壽命加倍延長因而可見WBC迅速增加Seg比例提升)

Urine Routine
如下
42082677UR  
RBC 6-10/HPF
WBC 21-35/HPF
問過病人確定月經沒來。如果小便被經血汙染,RBC >  WBC

CRP 
如下
42082677CRP    

診斷應該輸尿管結石合併感染

病人因小結石突然掉進輸尿管引發劇痛局部腸道因疼痛而劇烈震盪,所以她有腹瀉且因腹部疼痛而想吐在三總時因結石剛掉進輸尿管所以抽血驗尿全部正常。又因結石太小且沒有造成輸尿管阻塞所以電腦斷層也是正常

0.2-0.4
公分的腎結石不易在電腦斷層顯現即使腎盂靜脈攝影(IVP + PV)也看不到超音波仔細看有時可以找到蛛絲馬跡我開了Augmentin + Rowantinex 給她,隔天她來做超音波時就不用坐輪椅了。超音波的腎結石影像如下:

42082677SONOk  
腎臟髓質(medulla)有許多白點較難確定是否為結石黃箭頭是確定為結石的影像黑色小水泡裡面的白點通常就是結石請注意白點上方有一層黑影黑影就是結石累積造成的水泡

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  • 訪客
  • 經過專業內行人解釋就明白了,感謝版主的專業!
    但在那年輕女孩與男友的心中,恐怕是: 三總果然不好,還是榮總好..................

  • 訪客
  • 想請問版主
    醫學系改為6年制
    大一生依您看法修幾個學分較為恰當
    謝謝
  • 國防醫學院的學分規定如下:
    http://www.ndmctsgh.edu.tw/editor_model/u_editor_v1.asp?id={DC59064D-544A-420C-BC6A-95D426320CD9}
    本系依規定修業時間計6年,修畢223學分,其中包含通識必修42學分、通識選修9學分(國文類必選2學分外,其餘7學分須跨選六大領域中至少三大領域)、專業必修166學分、專業選修6學分。

    一年平均37個學分, 因此你大一只要修38個學分就夠, 國防醫學系大一必修32學分, 你再選6個學分(三門課)選修課就行.

    wleemc 於 2015/09/13 16:35 回覆

  • Honk
  • 三總叫各科young vs去守急診,那些人也不會做超音波,看不出是可想而知。
  • 訪客
  • 其實看超音波是要經驗的累積。有一位朋友,去甲醫院由A醫師照胸部X光,結果看不出結果,但是人還是不舒服。再把片子拿到乙醫院給B醫師看,馬上排開刀,是癌。A醫師再看片子還是看不出結果。所以這種檢查的判真的是需要碰到有經驗的醫師的。
  • 訪客
  • 如果一張plain film就可以決定要開刀(surgical intervention)
    這個說明不太符合臨床常規
    應該是plain film的lesion不是很好辨認,或者plain film沒辦法解釋病人症狀
    再透過各式各樣的檢查譬如CT, sonogram, bronchoscopy 甚至PET-CT
    來做進一步的分析;因此樓上版友的說明是否省略太多步驟?

    沒有胸腔科醫師敢說自己100%不會MISS 片子
    但其他科的醫師就不敢說了
    三總的問題可能要由三總的版友來說明比較客觀
  • 訪客
  • 我非醫界人士,但是日劇如醫龍、最強名醫、外科醫大門未知子•••等等醫療劇我都很喜歡觀看甚至一看再看,超感動的。
    劇中常常鼓勵需要進行重大手術之病患尋求「第二意見」之諮詢,仙人打鼓有時錯,醫生是人不是神也會有出鎚的時候,所以才會有「先生緣、主人福」這句話的流傳,台灣的醫學生是可愛的台灣的醫生是認真的,請大家多多認同、鼓勵。
  • 訪客
  • #5 的這一位醫師似乎不相信有能憑一張X光片紾斷出病因的醫師。那我以家母的病例讓你試著診斷。家母腹痛,先於家中口服胃藥無效,再服止痛藥後病況緩解。隔日再次腹痛,送A醫院急診,醫師問診及觸診認為是胃潰瘍,開胃藥及止痛藥再吊點滴後病況再次緩解。隔日再次腹痛,送B醫院急診,抽血,白血球指數正常,腹部超音波及腹部X光表明沒有肝、腎、胰等無腫瘤及泌尿系統結石、腸阻塞。驗尿也正常。所以醫初判是急性腹膜炎,緊急開刀。結果,醫師最後請我進開刀房看再決定要不要繼續開刀,因為原先要開刀的診斷和實際病因不同。家母所做的檢查應該算完整了吧,結果也和醫師的診斷有很大的出入,所以我才說經驗也很重要。#5 的這一位醫師,我相信你一定診斷不出來,因為該醫師說他開了十幾年的刀,第一次碰到這種病例。像這樣做過算是完整檢查的而無法診斷出的病例,我還碰過很多,所以你經驗不足,就不要懷疑確實有這樣醫師。
  • 訪客
  • 請問樓上令堂腹痛,不是胃潰瘍亦不是腸及腹膜炎...,經檢查也沒有肝、脾、腎、胰等腫瘤及泌尿系統結石、腸阻塞...等問題,經開刀確診後是什麼問題呢?
    是神經和心理等因素的腹痛嗎?
  • 版主的猜測是, Primary tumor 來源不明, 直接造成Peritoneal carcinomatosis, 腹膜上已長滿成千上萬顆細小的轉移性腫瘤.

    wleemc 於 2015/09/14 17:02 回覆

  • 訪客
  • 其實都不是如兩位的診斷。因為家母很瘦,所以膽囊沒有附著在肝上,而從肝脫離,然後膽囊旋轉兩次把膽管扭死,造成膽囊壞死,並破裂而造成腹痛。主治醫說這是他十幾年來第一次看到的病例,且而且居然没有引發腹膜炎。至於X光和超音波看不出來是因病人是躺著做檢查,因此更不會想到是膽囊的問題。所以家母的病例,你認為做一些檢查就查的來?所以我還是強調經驗的重要性。你沒有經驗過,不代表別人也沒有經驗過。經驗越多,資料也就越多,在診斷上就更不會如瞎子摸象的猜,有時候檢查資料也會騙人的。
    謝謝版主也撥空診斷。
  • 膽囊扭曲現在一定能診斷出來。
    現在電腦斷層影像進步,可以橫切縱切,膽囊很大,不可能看不到扭曲。另外,現在也沒有醫師敢不做電腦斷層就把腹腔打開,連闌尾炎都要做電腦斷層診斷。

    wleemc 於 2015/09/14 20:42 回覆

  • 訪客
  • 我是#5,本人chest man受的訓練就是到最後光看一張plain film就能看出問題!!!
    但以目前這種惡劣醫療環境"臆斷"通常都是放在心裡
    但是請注意我說的是指"臨床常規"

    回到您家母CASE
    另外就你的描述最終診斷還是靠surgical intervention的方式來approach得到答案
    告訴你,這就是很多醫生跟病人最後要面臨的問題
    不是所有問題都能靠內科那套PE+Lab+Hx+Image就能得到答案
    頂多是說這位前輩醫師解釋病情的"話術"跟對待"您"的方式令人感到放心罷了

    算一算這位您口中描述"有經驗"的醫師應該也是第3-4位approach的physician
    他綜合您家母的就醫紀錄病史以及各式各樣檢驗結果
    最後採取的方式就是EXP LAP for diagnosis ,但注意他術前impression是peritonitis
    他老兄可沒有像你那麼神的有經驗術前就猜說有gallbladder torsion
    這在臨床上一整個故事聽下來就是他可以說是最後一棒
    前面的人都幫忙排除一堆問題了,所以您說這是甚麼意思?

    版主也提示您了
    現在連appendicitis都要切CT,這不是沒有經驗或者能力不足
    這就所謂的"符合臨床常規"

    我並沒有懷疑醫界有很多神人級的醫生
    但我想說的是西方醫學架構在科學基礎上
    講求實證以及理性邏輯思考
    但可惜的是很多狀況下病家及家屬並不是這樣想
    他們需要的是神,或者救世主之類的角色
    可惜醫生只是人
  • 訪客
  • For example
    感冒第一天-->第一間診所-->吃藥沒好 (心想:這醫生沒經驗)
    感冒第二天-->第二間診所-->吃藥+檢查沒好 (心想:這醫生沒能力)
    感冒第三天-->第三間醫院-->吃藥+檢查+點滴沒好 (心想:這醫院真沒經驗)
    感冒第五天-->第四位醫師(名醫,親友介紹強力推薦)-->不用檢查,不用吃藥
    ............第七天--->病好了,4th醫生真是有經驗阿!!!
  • 訪客
  • 呼應樓上的說法, 分享一則網路笑話 :

    村子裡鬧旱災, 村長找了法師求雨 :
    村長問 : 何時才能有雨阿 ?
    法師遞給村長一張紙條, 並吩咐說 : 天機不可洩露, 只有下雨那天才能打開看.

    不久, 果然下雨了 ! 村長連忙興奮地打開紙條, 只見上面寫道 :
    "今日有雨"
    村長嘆 : 法師真是神準阿 !!

    許多病不就是靠版主所說的自身體內的軍隊: 免疫細胞自然地治好的嗎 ?!
    現在更有所謂的癌症 "免疫療法", 透過喚醒免疫系統功能, 活化免疫細胞,
    恢復攻擊癌細胞的記憶力, 就能讓晚期患者長期存活, 甚至達到 "痊癒"的理想.
  • 訪客
  • 我的老天爺,請問#5和#10您今年貴庚呀?
    怎麼寫出"回到您家母CASE"這種句子?
    家母是my mother的謙稱
    敬稱your mother則是令堂
    學了拉丁文結果中文就被蓋調了,是腦容量不夠嗎?
  • 訪客
  • 家跟母中間少打一個老.
  • 訪客
  • #13 不要笑別人,您今年貴庚呀?甚麼叫蓋調?應該是蓋掉吧!是腦容量不夠嗎?
  • 訪客
  • 不要再說了人家找的是有經驗的神醫名醫良醫,庸醫都閉嘴

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