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下文是去年登革熱流行時的文章,版主再補充一些新資料
去年高雄市爆發了8600多起登革熱病例,其中64例是出血性登革熱,10人死亡,疫情12年來新高。
F2_dengue_1_2  
上圖為登革熱的抗體 IgM/IgG 走勢圖,IgM在發病五天內會升高(被檢測到),表示人體 "天生" 就存在一種B cell,其細胞膜表面有 membrane-bound IgM (mIgM),可對抗登革熱病毒,IgM抗體與病毒結合後,mIgM-B cell會被活化而分裂。這種IgM抗體來自B cell抗體基因的隨機重組與突變,人體從胎兒出生後就開始進行這類 "非專一性" 抗體的製造(from IgM to IgG),出生六個月後取代從母體傳給胎兒的抗體(IgG)。一般而言,病毒感染後,"專一性" 的抗體要經過B  cell抗體基因特殊的(非隨機的)重組與突變4-6個月才可能製造出來上圖NS1登革熱病毒的 Nonstructural protein-1


membrane-bound IgM    
病毒入侵B cell 活化後membrane-bound IgM 迅速轉換成分泌型的(Secretory) IgM,如上圖,於是血中就能測到對抗登革熱病毒的IgM抗體。接著,同一種B cell 進行抗體的isotype switching,將IgM 轉換成 IgG,如下圖
isotype-switching  
頂端的DNA序列是用來製造 IgM (Cm在前),基因重組後,Cg1 用於製造IgG1Ce 用於製造IgECa2 用於製造IgA2

由於人類先天就有membrane-bound IgM,可對抗登革熱病毒,因此約九成的人感染後沒有症狀或症狀很輕微,看看下面的圖示:


F3_dengue_1_2  
大部分的人,IgM  IgG 抗體與病毒結合後會被吞噬細胞 (Dendritic cell, Macrophage, Monocyte) 吃掉,然而,少數的人,吞噬細胞無法分解病毒,於是病毒就在吞噬細胞(Monocyte) 內繁殖。被病毒感染的Monocyte不斷釋出 Cytokines,因而有發燒的症狀出現。接下來病毒循環全身,最後感染骨髓細胞,影響最大的是白血球與血小板,兩者都會急速降低。血小板不足導致出血。

吞噬細胞無法清除病毒,於是將病毒抗原 (Peptide) 呈現給 
helper T cell (Th),如下圖所示:


DC-T cell3      
Th 活化後分泌IFN-g  IL-2
IFN-g 
可活化吞噬細胞 (Dendritic cell, Macrophage, Monocyte),並促進 MHC 的表現 (Class II MHC 可將病毒抗原呈現給Th)
IL-2 可促進
Th 的分裂

Dendtritic cell 與 Macrophage 
可分泌
 IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, IL-12 及其他,會引起發燒。過多的 TNF-a會引起休克
Th 
再分化成 Th1 Th2
Th1 
可分泌 IL-2, IFN-gTNF-a 及其他
Th2 分泌
IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 會引起過敏及皮疹。Th2 的主要功能是藉由Cytokines將病毒抗原的訊息傳至骨髓,讓未分化的B cell進行 "特別的" 抗體基因重組,製造能對抗病毒的專一性抗體

只要病毒存在體內
,吞噬細胞就會不斷將抗原訊息傳給
Th1 分泌更多 cytokines 讓免疫反應持續擴大,過多的TNF-a 會使血管通透性增加,血液中的水分外滲至組織間隙,病人因血量不足而休克免疫反應因病毒存在而不斷被Th1擴大形成如下之循環

Macrophage and helper t cell      
只要病毒存在, 上面的循環就一直進行. 
然而,病毒的感染建立後,真正有能力清除病毒
 
Cytokines  Interferon(IFN)-a/b 
病毒入侵之後,各類免疫細胞
 (包括 Lymphocyte, Monocyte, Macrophage)、纖維母細胞 (fibroblast)、血管內皮細胞 (vascular endothelial cell),都會察覺病毒核酸及蛋白的存在而分泌 IFN- a/b。如下圖: 
nri3581-f1 拷貝  
http://www.nature.com/nri/journal/v14/n1/fig_tab/nri3581_F1.html
 
Th1 來攪甚麼局?
你反過來想,如果沒有
 
Th1 產生Cytokines擴大免疫反應,免疫細胞能產生 "足夠的" IFN- a/b 並有效清除病毒嗎?
答案是否定的!

IFN- a/b 作用於被病毒感染之細胞,會使細胞產生一系列抑制病毒複製之蛋白,並產生 RNaseL 切割病毒的RNA,細胞內病毒因而被清除
nri3581-f2 拷貝  
http://www.nature.com/nri/journal/v14/n1/fig_tab/nri3581_F2.html

免疫系統基本上就是人體的軍隊,古今中外的軍隊都有共同性,一堆口號,一堆標語,再用軍歌答數把人弄得慷慨激昂,熱血沸騰,拿起刀槍就能上戰場。不懂軍事的文人覺得這樣做既可笑又無知,然而反過來想,不這樣做,就像免疫反應少了 
Th1 的作用,懶散無紀律的免疫細胞能戰勝病毒嗎?沒錯,Th1 就是要把身體的免疫細胞弄到慷慨激昂,熱血沸騰,活化後產生足夠的 IFN- a/b 一舉清除病毒否則此戰失敗,無法及時清除病毒人也就死了。


ee  

讓人慷慨激昂熱血沸騰的精神達數,免疫系統的 Helper T cell 也在幹與國軍相同的事。

登革熱之臨床表徵:
1. 90%
的人感染登革熱病毒後無症狀或只有輕微症狀。3-5%的人有明顯的症狀,發燒,肌肉骨頭關節疼痛,皮膚有很癢的小紅疹。極少數人會有出血性休克的症狀。
2. 經蚊叮咬人傳染,不會人傳人。主要感染白血球,進而感染骨髓細胞,影響白血球及血小板生成。

3. 發燒病人出現白血球降低
 (常小於3000/uL)及血小板降低 (小於100,000/ul),合併 AST, ALT, LDH 增高,要考慮登革熱。

診斷血清 anti-Dengue IgM/IgG

1415190028-273428968  
登革熱皮疹有如曬傷般的潮紅,用手掌輕壓皮疹會呈現出手掌的形狀。

登革熱只能支持性治療(Supportive treatment)不同型感染治療都一樣。登革熱有四型 (Den-1, -2, -3, -4)DEN-2 比較嚴重
除非病人有休克症狀否則不要給予IV fluid
除非病人有急性腸胃出血否則不要輸 PRBC (Pack RBC)
除非病人血小板小於20000否則不要輸血小板
-------------
瞭解登革熱之免疫反應後,其實登革熱並非成大醫院感染管制中心主任劉清泉所言:「台南市基層醫師普遍實務經驗不足,只要醫療端做的好,縱然感染數增加,仍可降低死亡率。

http://www.chinatimes.com/realtimenews/20150905003759-260407 

事實上登革熱感染後的嚴重度取決於:
1.
吞噬細胞是否能在感染初期將病毒分解。
2.
病毒擴散初期是否能及時產生足夠的IFN-a/b,迅速清除Macrophage, Dendritic cell, Monocyte細胞內之病毒。
3.
病毒感染骨髓細胞後,Th1-Dendritic cell (Macrophage, Monocyte) 交互作用所擴大的免疫反應是否適當?過強可能引起休克,造成腸道缺血,腸道免疫變差,加上 Neutrophil 及血小板降低,腸道共生菌乘機入侵引發敗血症及DIC (disseminated intravascular coagulopathy),病人因多重器官出血而死。如果Th1能誘導適當的免疫反應,讓免疫細胞及骨髓內的各種細胞產生足夠的 IFN-a/b 作用於被病毒感染的骨髓細胞,迅速清除病毒,病人就能康復。

只要診斷出登革熱,病況發展並非醫師能用藥物控制,幾乎全在病人本身的免疫系統。

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  • wleemc
  • 登革熱蔓延, 疾管署:僅台南高雄未控制
    http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201509080207-1.aspx
    疾管署今表示,「疑似」登革熱死亡已累計有31例,其中上週已確定有10例與登革熱死亡有關、2例排除,還有19例待審,明天將召開複審會議。

    衛生福利部疾病管制署今天下午召開每週疫情記者會,說明最新登革熱情況,自入夏5月起到9月7日,全台共有6312名確定病例,台南市已有5586例、高雄市有635例。
  • wleemc
  • 感染出血登革熱 病患:晚上睡覺 背痛到想死
    http://www.chinatimes.com/newspapers/20150909000398-260102
    「最痛的時候,就是晚上睡覺時,整個背部劇烈疼痛,簡直痛到想要死!」60多歲的莊先生上個月感染出血登革熱後,在醫院住了10天才康復出院。他說,當初很鐵齒覺得登革熱沒什麼,不料竟是如此痛苦。現在每天都穿長袖衣褲,還隨身攜帶防蚊液,避免再被蚊子叮咬。

    莊先生表示,上個月中某天晚上在自家附近的社區公園散步時,由於被蚊子叮咬,返家後即全身不適並發高燒。本來以為只是一般的感冒,前往住處附近的診所看病。當時,醫師曾懷疑是否登革熱,但還是先開退燒藥給他,但也囑咐一旦吃藥無效,就得到大醫院求診。

    隔天他因高燒不退,全身酸痛無力,加上又眼窩疼痛、流鼻血,於是前往某區域教學醫院問診。經院方抽血篩檢後,發現肝指數飆高、血小板也下降,確認是出血登革熱後,趕緊安排住院。

    莊先生還說,起初並不擔心感染登革熱,以為只是小病痛而已,沒有交叉感染都沒關係。不料,住院期間,不僅頭部不停地陣痛,從頭的上方一直痛到脖子近肩膀處;甚至晚上睡覺時,整個背部更是劇烈疼痛,躺在床上翻來覆去睡不著,痛到想要死。

    後來住院長達10天康復後,為了避免再度被蚊子叮咬,如今不僅隨時注意清除住家附近的孳生源,也每天都穿長袖衣褲,並隨身攜帶防蚊液;他還要提醒所有民眾,「登革熱真的很可怕,千萬要小心蚊子叮咬」。
  • wleemc
  • 動物實驗證明, 止吐老藥 Novamine 也許能抑制登革熱病毒
    http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20150911/36772151/
    防疫曙光
    醫界目前對登革熱患者僅能用支持療法,中研院生醫所發現,止吐老藥PCZ(Prochlorperazine, 即Novamine) 可抑制登革熱病毒,動物實驗顯示感染之初投藥,病鼠幾乎測不到病毒,高醫擬展開人體試驗,高榮也躍躍欲試。
    該研究已登在《感染症》國際期刊,參與的中研院生醫所副所長林宜玲指研究共做登革熱一、二、三型病毒,含現台南與高雄流行型別,細胞與動物實驗均發現PCZ可抑制登革熱病毒。林說,登革熱病毒與C肝病毒同屬黃質病毒,以往發現PCZ可抑制C肝病毒,因而拿來做登革熱實驗。

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