傷寒瑪莉是公共衛生學上有名的故事瑪莉從未因傷寒桿菌(沙門氏菌S. Typhi)感染而得病,卻成為終身帶原者。瑪莉是一位廚師,其傷寒帶原造成53人感染、3人死亡,但她堅決否認這些感染與她有關,並輾轉更換工作地點,因此兩度遭衛生機構強制隔離,最後於隔離期間去世,死於中風後併發的肺炎她的遺體解剖在膽囊發現大量沙門氏菌

tcellrecept  
T cell 必須能辨識Macrophage吞食細菌後由Class II MHC所呈現的細菌抗原為外來抗原,T cell才會活化。

當年讀免疫學時,我一直不清楚沙門氏菌為何會在人體形成帶原,相信很少醫學生曾弄懂過。如果我們看看腸道共生菌,不難想像共生菌其實就是腸道的帶原細菌。腸道會分泌各式各樣的IgA抗體與共生菌結合,阻撓共生細菌入侵人體,即使有共生細菌入侵,因有IgA抗體標示細菌的流向,因此很快就會被吞噬細胞(Macrophage)察覺而消滅。另外,人體的T cell無法辨識Macrophage吞食的腸道共生菌之後,經由Macrophage  細胞膜上Class II MHC所呈現的細菌抗原為外來抗原(如上圖),因此不會啟動T cell 免疫反應來清除腸道共生菌。沙門氏菌帶原存在膽囊內也如此帶原者如瑪莉可能 "先天" 有IgA或IgG抗體與沙門氏菌結合,細菌能在膽道與腸道繁殖成共生菌,但無法入侵人體造成疾病。此外Macrophage吞食沙門氏菌後T cell無法辨識表現在Macrophage細胞膜上的沙門氏菌抗原為外來抗原T cell視而不見,傷寒帶原因而形成。

為何有人會感染沙門氏菌罹患傷寒致死
原因之一是大多數人的腸道沒有可與沙門氏菌結合的IgA
原因之二是T cell 視沙門氏菌為外來抗原,啟動T cell Immunity,分泌Cytokines來擴大免疫反應,目的是清除細菌。Cytokines 中的TNF-a 敗血症的源頭,會造成器官水腫及血壓降低,人體會用凝血反應來包裹細菌,阻撓細菌繁殖蔓延,如果細菌屢屢突破凝血,繼續蔓延,人體會因大量消耗凝血因子而造成凝血因子缺乏,最後導致器官出血死亡。

接下來探討兩個慢性膽囊炎的病例
病例一
48歲女性,以前從未做過超音波檢查,最近因右上腹痛來門診,超音波影像如下:

19112777a  
19112777  
1.
膽結石超過20
2.
膽囊頂部因慢性發炎而纖維化 (綠色虛線,約2.5公分)

膽囊會因慢性發炎而纖維化,多半是因細菌存在膽囊中,結石的縫隙容易隱藏細菌。細菌與免疫細胞的戰爭十分原始,Macrophage Neutrophil可吞食細菌,如果吞不完,就請T cell來助陣
T cell 辨識細菌為外來抗原後分泌Cytokines可激活Macrophage Neutrophil,也可促使纖維結締組織增生,建一道牆來圍住細菌,剛開始牆很小,但細菌越來越多,牆越築越大,時間夠久,整個膽囊就完全纖維化。長期的慢性發炎會造成細胞癌化,這種膽囊最好切除。


病例二

59
歲女性2006年開始每年發生一兩次右上腹痛,共有六次急診紀錄及一次住院記錄,電腦斷層與超音波都沒找到膽結石。
2006-3-9 急診
抽血結果如下

2006-3-9 cbc  
WBC 8200, Seg 81.0%
Neutrophil 有因發炎反應而增加。

2006-3-9 chem

2009-7-17 急診
抽血結果如下
2009-7-17 CBC  
WBC 9000, Seg 86.6%Neutrophil 有因發炎反應而增加。

2009-7-17 Chem  
CRP: 2.51 mg/dl, 應該有感染

2009-12-7 急診抽血結果如下
2009-12-7 CBC  
WBC 9600, Seg 63.3%, Neutrophil 正常

2009-12-7 Chem  
ALT, ALK-P, GGT 上升

病人三天後(12-10)又到急診室, 生化檢驗如下
2009-12-10 chem  
膽管阻塞, 出現黃疸 (T. BILI. 3.03 mg/dL). 

2009-12-12住院後抽血結果如下
2009-12-12 CBC  
2009-12-12 chem  
暫時性的黃疸消失, T. BILI. 恢復正常, ALT, AST, ALK-P, GGT 仍高

出院後, 2010-1-25抽血結果如下
2010-1-25  
ALT, AST, ALK-P, GGT 恢復正常

至此(2010-1-25), 她曾做過超音波及電腦斷層, 膽囊及膽管是正常的。沒有結石, 膽管為何會阻塞

2015-8-19 
她又因右上腹痛來做超音波,時隔五年,膽囊有明顯的變化:
SONO-1  
膽沙明顯(綠色虛線), 膽囊內壁增厚

SONO-2  
膽沙中可見小結石(灰中的白點)
由超音波影像可知病人膽囊內壁有細菌引起的慢性發炎。膽囊內可能有抗體能與細菌結合,NeutrophilMacrophage不斷吞食細菌產生過氧化物破壞上皮細胞,上皮細胞因過度增生而變厚,基本上,沒有T cell參與免疫反應,膽囊內的細菌應該來自腸道的共生菌,病人的T cell沒有察覺外來抗原存在膽囊內
,因此沒有像 "病例一" 那樣的纖維化反應。這種膽囊有細菌繁殖,就像胃有幽門桿菌一樣,癌化機率高,也建議切除,但病人可能不願意

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