人生沒有用不到的經歷

41 歲男性，今年2/5因上腹痛一天來門診，他2007年做過一次超音波，有膽結石，影像如下：
 
左圖膽囊壁的彗星拖影是腺肌增生(Adenomyomatosis)，右圖綠色 x  標示結石。

上腹痛一天，他可以忍，問我有無藥物可讓他不痛，他有要事待辦。
這很難，我實在不知道要開甚麼藥，至少要有抽血資料，於是開了肝功能及CBC檢驗，結果如下：
 
 
CRP: 0.71 mg/dl
看到這個結果，WBC18500, Seg(Neutrophil) 87.3%，診斷應該是細菌感染。他堅持要帶藥回去，我只開了止痛藥與抗生素。2/12回診時抽血結果如下：
 
 
CRP: 0.82 mg/dl
2/12 超音波的膽囊影像如下：
 

因為上腹痛病況有改善，於是我又開了一週抗生素給他。2/26回診時抽血結果如下：
 
 
肝功能恢復正常，我問他是否要切除膽囊，他說不要，堅決不要。

今年七月初，他又感覺上腹不適，忍了兩個禮拜，終於去掛急診。7/14在急診室的抽血結果如下：
 
 
CRP: 0.78 mg/dl
在急診室打過止痛針及抗生素之後，他帶了三天抗生素回家。直到7/23，病況越來越嚴重，他又再度來門診，抽血結果如下：
   
 
CRP: 15.15 mg/dl
超音波的膽囊影像如下：
   
膽囊壁與附近組織嚴重沾黏
值得注意的是，7/23的CBC-DC：WBC 14000，Seg 69.8%, Lym 20.4% 白血球中的Neutrophil 與 Lymphocyte (T lymphocyte)都增加，Neutrophil (69.8%)不再獨佔鰲頭 (>85%)，代表膽囊處於慢性發炎 (T lymphocyte活化)，CRP高達15.15 mg/dl。他說他忍了一個多禮拜，吃不下飯，瘦了十幾公斤。住院經過一週抗生素治療後，抽血結果如下：
 
 
CRP: 5.41 mg/dl

這病例引發一個常見的問題：膽結石何時該切除膽囊？依此病例，2/26口服抗生素治療兩週，肝功能恢復正常，病人應該接受膽囊切除手術，但他不願意，醫師也無法勉強。等到七月初再度發作時，剛開始他並沒有考慮好好治療，直到7/23忍不住了才來門診，抽血結果顯示他的膽囊發炎已經讓T lymphocyte活化，膽囊處於慢性發炎狀態，看超音波影像便知膽囊壁與附近組織嚴重沾黏，腹腔鏡手術可能無法進行，此時若要切除膽囊可能要斜切右上腹部15公分。
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順道一提，細菌感染的發炎反應所造成的肝功能異常是Macrophage吞食細菌後釋放TNF-a引起。
TNF-a對免疫細胞會傳遞 Survival signal (生存訊息)，讓白血球的Half life 延長。Neutrophil 的Half life很短，只有12小時左右，TNF-a會促使Neutrophil的壽命延長，因此細菌感染後數量會增加1-2倍。
TNF-a對肝臟細胞會傳遞死亡訊息(Death signal)，細菌感染時間拉長後，會有少量的肝細胞無法忍受TNF-a 而死亡，因此AST與ALT會升高。

感染若沒控制好讓TNF-a持續產生，T lymphocyte 會活化，目的是誘導 Adaptive immunity，把T lymphocyte 引來擴大免疫反應，促使組織增生來包圍細菌。

細菌性心肌內膜炎、急性膽囊炎、肺炎、腸炎等都可能造成肝功能異常，換句話說，只要發炎到一定程度，肝功能都會異常，禍首主要是是TNF-a。因此，當白血球 (Neutrophil) 增加，肝功能異常時，千萬不要只想到肝膽的問題。

最近有一位75歲的男性，因肚子不舒服(肚臍附近)來門診，先看家醫科，抽血結果如下:
WBC 15100，Seg 67.6%，Lym 17.6%
CRP 7.73 mg/dl
ALT 17，AST 32，ALP 156 (Normal <100)， GGT 133 (Normal<60)
因ALP與GGT略高，家醫科把病人轉到胃腸科，最後的診斷不是感染，而是大腸癌，因腫瘤增大潰爛產生Tumor necrosis factor (TNF)-a 延長  Neutrophil 壽命，並引起慢性發炎，T lymphocyte 增加 (腫瘤免疫)，因此看到 WBC 15100，Seg 67.6%，Lym 17.6 這樣的CBC-DC，病人的肝細胞對TNF-a 耐受性較高，因此ALT與AST正常，但肝內膽管細胞易受TNF-a影響而死亡，因此ALP 與 GGT 略高。