音波是內科醫師的利器,它讓醫師戴上特殊的眼鏡,隨手拿起探頭就能透視病人的身體。有些診斷常出乎意料之外,差別就在你會不會「使」超音波。

我第四年總醫師(R7)值班時,有一次急診室Call,說有一位急性膽囊炎的病患要收住院,要我下去看一下。印象中那位男性病患約四十幾歲,有發燒,因上腹痛來急診室,有膽結石病史,病歷上有一張膽結石的超音波影像,抽血結果很像急性膽囊炎 (WBCCRPASTALT都高,印象中AST/ALT大約80~100 U/L)。急診醫師有做心電圖,抽血也有驗Troponin I CKMB,全都正常。之所以診斷急性膽囊炎是因為病人有輕微的黃疸,Total Bilirubin 2.~ mg/dl

總醫師值班到急診是收病人要小心,誤信急診醫師的診斷,有時會收錯病人。雖然抽血數據及膽結石病史足以診斷膽結石,我仍然親自做超音波。病人的膽結石是單一的結石(大約一公分),但我怎麼看,膽囊都不像有發炎,於是順手往心臟掃過去,發現心臟瓣膜有點奇怪,於是請急診醫師會診心臟科,心臟科總醫師下來後確定診斷是  Infective endocarditis

下面有一篇短文,醫學生不妨參考一下,讀完之後你還是不會做,但在醫院裡只要你想做,一定有辦法學到一些有用的技巧。

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超音波:從不熟純熟之路
蔡依橙醫師
http://edu.innovarad.tw/learn_sonography/
前陣子貼了一篇,用超音波評估後,所做的「病入膏肓」治療,很多朋友覺得神乎其技,也有人來信詢問,如何自學超音波?要買什麼書?

我曾經做過約 3000 例的診斷超音波,多數為腹部、睪丸,其他的則有周邊血管與軟組織。這還不包括介入性治療前的評估超音波。

以下歸納,在超音波領域的學習過程,希望對大家有幫助。
 
「做」才是重點
在這個學習過程中,我認為最重要的就是「做」,我們都說超音波是operator-dependent (操作者決定檢查的價值),所以你沒有成為 operator,就不可能讓人 depends on you。只是看書、站著看,都沒有用的。

大部分想學的人,其實是卡在:「你不熟的話,人家不會給你作,但沒做,你永遠不會熟。」

所以,你要自己想辦法打破這個虛耗循環,想辦法找到機器、想辦法找到人做。

沒有資源就自己建立資源
我實習時,對超音波很有興趣,查完房,我會盡快打完病歷開好藥,在電梯開始塞車之前,到加護病房借公用超音波,上病房給 team 內患者,免費的掃描,並配合他們最近做的 CT 做對照。找找肝轉移、找找門靜脈拴塞、找找腎上腺轉移。

患者治療與檢查以外的時間,其實很閒,多數也很可愛,他們只要看到有醫師拿超音波過來掃,就覺得心情愉悅、病情進步甚多,掃了這床,隔壁的家屬會說:「先生,你也幫我跟我爸看一下好不好?」把握住病情告知的分際,不影響別 team 主治醫師診療策略的前提下,我都會盡量去做,累積了很多經驗。
 
至少,我能拿對探頭、選對條件、擺對方向,一個一個器官找出來。
 
書籍選購是很個人化的事
有了經驗,你才知道自己缺什麼,才會知道該買什麼書?

台灣的醫療人員,買書有「蛋塔現象」,一個人介紹,就一堆人跟著買一樣的。但,疾病狀況人人不同,知識學習當然也人人不同。
 
我總是建議,您先做幾例經驗,用用機器之後,覺得原理不熟,dynamic rangetotal gain controlfocal depthDoppler scale 不知道怎麼調,那就買原理的書。如果是肚子解剖構造不熟,那就買圖譜,而且買你最有興趣的部位就好。

買房子講究「厝緣」,買書也講究「書緣」:你喜歡圖多的,還是文字表格多的?你喜歡彩色內頁,還是黑白內頁?你喜歡精裝,還是平裝?讀個序,隨意翻個內文,看看文字你喜不喜歡?到書局或書展,自己決定買哪一本,自己決定學習方向。

書,是拿來讀的,不是拿來貢的。你能喜歡、能讀,比什麼名人推薦,都來得重要。

從同儕社群中學習 
上手之後,接著就是往「熟練」之路邁進。開始記下自己的任何問題,沒辦法突破的地方,找高手問,或者上網找期刊,如果同儕程度好,也可以成立社群或病歷討論會,增加交流,你將從別人的影像發現:為什麼他的影像這麼漂亮?為什麼我忘了開 Doppler 看看?為什麼他知道要用這個角度評估?

能做到這樣的程度,就能應付絕大多數的臨床需求了!

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