最近遇到一個特別的B型肝炎病患，表面抗原陽性(HBs antigen positive)，抗體也陽性(Anti-HBs positive)，這種案例並非罕見，但這個病例確實很特別。
人類與B型肝炎病毒共存的相互作用是免疫學的經典範例。初生的嬰兒被母體感染後，病毒從血液進入肝臟，由於T cell 的免疫力尚未發育，因此病毒與肝細胞共存，互不侵犯。隨著 T cell 的發育，大部分的人都能發展出某種Tc (Cytotoxic T lymphocyte)能夠辨識表現於肝細胞膜上的B肝病毒抗原為外來抗原，因而啟動毒殺肝細胞的作用，藉以釋出病毒予以消滅，但因為整個肝臟都被病毒攻陷，Tc 不可能為了消滅病毒而將整個肝臟破壞，果真如此，就是猛爆性肝炎。
通常 Tc 毒殺肝細胞後會招引Macrophage過來吞食病毒，Macrophage 再將病毒抗原(胜肽)訊息傳給Th，Th再分泌Cytokines刺激Tc與Macrophage，於是形成一個細胞免疫的循環，目的在讓整個肝臟活化產生IFN-a/b，藉以抑制病毒核酸複製，並促使肝細胞產生RNase L 切割病毒核酸，肝細胞內之病毒因而被清除。這是病毒感染後的細胞免疫(Cell-mediated immunity)。
Th(Helper T cell)被Macrophage活化後，會分化為Th2，分泌Cytokines誘導骨髓裡未分化的B cell 進行專一性抗體的基因重組，產生對抗B肝表面抗原(HBs)的抗體，即Anti-HBs IgG。這是病毒感染後的體液免疫力(Humoral immunity)。
B肝病毒感染後七成以上的人會用Cell-mediated immunity 清除病毒，並用Humoral immunity 產生抗體。其他人有下列幾種情況：
1. 有些人沒有能辨識B肝病毒為外來抗原的Tc，因此沒有Cell-mediated immunity，也沒有Th2 誘發Humoral immunity，所以不會有Anti-HBs IgG 產生。這種人可視之為健康的帶原者。(HBs positive, Anti-HBs negative, 帶原者)
2. Cell-mediated immunity 可清除病毒，但有些人沒有Th2誘發的Humoral immunity，或有Humoral immunity，但效果不彰，因此無法產生Anti-HBs IgG。(HBs negative, Anti-HBs negative, 健康人)
3. 有些人Cell-mediated immunity效果不彰，無發清除病毒(原因複雜)，Tc常不受TReg (Regulatory T cell)節制，經常攻擊肝細胞，這種病人就是慢性肝炎(肝細胞被破壞，AST與ALT上升)，通常也不會有Anti-HBs IgG產生。(HBs positive, Anti-HBs negative，慢性肝炎)
4. 另有一種病人Cell-mediated 效果不彰，是慢性肝炎病患，Tc被活化之後，也活化Th使Th2分化出來誘導骨髓之B Cell 分化產生抗體。(HBs positive, Anti-HBs positive, 慢性肝炎)
上述第4項，HBs 陽性，Anti-HBs 陽性的慢性肝炎病患不多，我遇到的第一個病患是在三總實習時，一位慢性肝炎病人因急性發作而住院，抽血竟然發現他有Anti-HBs抗體。當時不知為何抗體沒有保護作用，後來慢慢才清楚，B肝病毒一旦進入肝臟大量繁殖，就必須靠 Cell-mediated immunity，用Cytokines 活化肝臟產生IFN-a/b才能清除病毒，與Th2 誘導Anti-HBs抗體產生是兩回事，亦即病人可以產生專一性的抗體有利血液中的病毒被吞噬細胞如Macrophage 吞食後清除，但病毒仍會源源不斷在肝細胞內繁殖，縱使有專一性的Anti-HBs抗體也沒用，病人的Tc仍持續破壞肝臟，因急性發作(AST與ALT急速上升)而住院。這類有Anti-HBs抗體的慢性B肝病人臨床上偶而可見。
最近有一位旅居香港的大陸人來門診，他很喜歡到北榮來做體檢（體檢品質好，病房費便宜）。他是B肝帶原，連續好幾年都是HBs （表面抗原）陽性，Anti-HBs 陽性，AST 與 ALT 皆正常。香港與大陸醫師都說他仍有慢性肝炎，只是目前肝功能正常，肝臟仍有病毒繁殖。他對香港及大陸醫師的解說半信半疑，於是今年體檢之後來看門診。我建議他加測Anti-HBc IgG及血中的病毒量。結果Anti-HBc IgG 陽性，代表他確實曾經感染B型肝炎。有趣的是，他血中的病毒量是「Undetectable, 測不到」，其實他曾經感染B型肝炎，且病毒被清除（如果肝臟仍有病毒繁殖，血液中會測出病毒），但他血中有一種蛋白(抗原)可與檢驗試劑中的 Anti-HBs 結合，因而呈現HBs 陽性反應。
從B型肝炎不難看出免疫反應的不精確性，不管Cell-mediated immunity 或 Humoral immunity 都無法保證人體能清除病毒，並產生專一性抗體。另外，測到病毒表面抗原（HBs）也不代表病人目前有感染，測到專一性抗體（Anti-HBs）也不代表病毒能被清除。
2014年7月19日手機寫於墾丁
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