人生沒有用不到的經歷

今年指考有一題考免疫學，如果沒有臨床經驗，一般大學老師很難瞭解免疫學的全貌，因此指考出題就會發生錯誤。下面是B型肝炎的免疫學圖示。

 
ALT 就是SGPT，升高代表肝細胞受到Tc (Cytotoxic T lymphocyte, CTL) 攻擊而死亡，目的是釋出病毒，Tc可用過氧化物殺死病毒。如果病毒持續擴散，Macrophage 或  Dendritic cell就會吞食病毒，並將病毒入侵的訊息傳給Th (Help T cell)，Th 會分泌 IL-2、 IFN-g 等Cytokines; Macrophage 會分泌 IL-1、 IL-6、IL-8、IL-12、TNF-a：
1. IL-2 會促使Tc 與 Th 分裂。
2. IFN-g 會活化Macrophage。
3. IL-12 會促使Th1 分化，Th1 會分泌更多的IL-2與IFN-g。
1+2+3 會造成細胞免疫(Cell-mediated immunity)的惡性循環即「Tc-Macrophage-Th」，最終結果是：
a.  肝細胞持續被Tc破壞。
b. Th 持續分泌IL-2 與 IFN-g活化Tc 與 Macrophage。

 
免疫系統為何要做這種自我破壞的事？
這是上帝的傑作！
上帝用同一個模式主宰人類，上週末有抗戰勝利七十週年紀念，當年是甚麼因素激起全中國人對日抗戰？

 
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情況一如「Tc-Macrophage-Th」像是當年的國軍，讓整個被感染遭受破壞的肝臟「激動」起來 (人無分男女老幼，地無分東西南北)，因此所有參與其中的免疫細胞(國軍)與肝細胞(四億同胞)被Cytokines激活後大家一起分泌IFN-a/b，這才是清除病毒最重要的武器。你看上圖，ALT 在感染後第二個月上升 (發病)，到第四個月恢復正常，IFN-a/b 在清除肝細胞內的病毒上，扮演最重要的角色。

在ALT上升前，IgM-anti-HBc 開始上升，這個IgM從何而來？這是從人「與生俱來」的 mIgM-B cell 而來！病毒被分解後的核心抗原(Core--即HBc)與mIgM結合後，蟄伏的B cell被活化而分裂，並將IgM分泌出來，這就是IgM-anti-HBc的來源，可用來診斷急性感染。mIgM-B cell 經過 Isotype switching，由製造IgM的B  cell變成製造IgG的B  cell，這就是其後的IgG-anti-HBc。值得一提的是：
如果病人ALT 陡升，IgM-anti-HBc 陽性，代表他是新的急性感染。
如果病人ALT 陡升，IgM-anti-HBc 陰性，IgG-anti-HBc 陽性，代表他是舊的慢性肝炎急性發作。

B型肝炎病毒感染後，有兩個專一性的抗體，Anti-HBe 與 Anti-HBs，分別在感染後三個月與五個月被製造出來。這兩種抗體的製造需要Th2接收病毒的胜肽訊息，並將訊息傳到骨髓，促使尚未分化的B cell進行抗體的基因重組與突變，最後分化成mIgM-B cell，但這種B cell測不到，只能在血中測到anti-HBe IgG 與anti-HBs IgG。

以上是B型肝炎病毒的免疫學簡述，值得注意的是：
1. anti-HBc IgG/M 與 anti-HBe IgG所對抗的「Core 與 e 抗原」位於病毒顆粒的內部，這三種抗體無法與活的病毒結合，對人體沒有任何保護作用。
2. 新的急性感染，Anti-HBs IgG在病毒清除後才產生，因此對清除病毒沒有功能，只在二度感染時對人體具有保護作用。HBs 是病毒的表面抗原，anti-HBs能與活的病毒結合。

二度感染時，anti-HBs IgG會立刻與病毒結合，蟄伏的mIgM-B cell也會活化分泌更多的anti-HBs IgG。抗體與抗原的複合體會被Macrophage吞食，因此病毒很難進入肝臟建立感染的根據地，Tc 與 Th也不會被活化。

某些病人在第一次感染時，有能力清除病毒，但無法產生anti-HBs IgG，二度感染時，病毒仍會進入肝臟，但立刻會被有記憶的Tc發現予以清除，因此不會有Th活化，ALT也不會有明顯的上升。

如果你能讀懂上面的文字，就不難看出今年指考的免疫學考題的錯誤：

 
以B型肝炎為例，anti-HBs IgG在初次感染時沒有功能，二度感染時才可能因病毒入侵而增加 (丁期)。Tc/Th在初次感染時扮演重要角色(乙期)，二度感染時主要靠anti-HBs IgG的清除作用，如果病毒真的進入肝臟，Tc也會立即偵測並清除之，因此不會有大量的Tc/Th出現。