人生沒有用不到的經歷

去年此時在網誌中討論靜脈輸液問題，寫出來後看到回應有點驚訝，三總訓練出來的Intern 學弟妹竟然不知病房靜脈輸液要以Half saline 為底。昨天FB有一則動態值得參考，當你給病人的第一瓶點滴是 Normal saline 或 D5-09.% saline 時，第二瓶要考慮給D5 water，在內科病房，靜脈輸液要以D5-half saline 為底。
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https://www.facebook.com/photo.php?fbid=625962274129465&set=a.408322522560109.95331.407984429260585&type=1&theater
今天下午給我自己的learning issue:
為何近期臨床試驗文章說，輸大量生理食鹽水會使腎絲球過濾率下降? 
A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. 2012 Jul;256(1):18-24.

甚至造成急性腎損傷?
Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012 Oct 17;308(15):1566-72.

所以不建議給病患大量所謂 "NORMAL" saline 
我喜歡稱為isotonic saline的輸液!!!!!

這幾篇文章都提到 
主因是因為isotonic saline裡面有過多的氯離子
(154 mEq/L; 人體細胞外液是103 mEq/L) 
接著會引起腎血管收縮, 所以GFR下降

 
複習了生理答案應該是這樣的，若有錯誤感恩告知:
過多的chloride到了proximal tubule 抑制了reabsorption
Chloride一路到distal tubule 被macula densa cells 上的apical Na-K-2Cl cotransporter辨認
於是活化purinergic pathway, 放出extracellular ATP, 再轉換成adenosine, bind到extraglomerular mesangial cells上的adenosine A1 receptor, 造成Cacium influx, 再透過gap junction傳給附近的入球小動脈平滑肌, 造成收縮, 接著GFR下降 

這就是傳說中的 "Tubuloglomerular Feedback"