人生沒有用不到的經歷

醫學生是學測與指考成績前0.5%的一群優秀學生，有些人，大一普化完全翹課都可以考一百分。許多醫學院已把普化實驗列入選修，傳統上國防醫學系有四門化學課 + 實驗，即普化/分析/有機/生化，這些課程常被醫學生認為與醫學無關。 

普化/分析/有機/生化，我親自帶過這四門課的實驗部分，在此與版友們分享，醫學生為何要做化學實驗？ 

當你把食鹽 (NaCl) 溶解於水，你不會感覺能量的變化。

當你調配10N的氫氧化鈉 (NaOH) 500 ml，顆粒溶解後，溶液溫度可高達80度。

當你調配氯化鎂 (MgCl₂) 時，看看藥瓶標籤，如果不含結晶水，千萬要小心，水不可以直接倒下去，會爆炸。 

這些與醫學有何關係？

共價鍵的形成需要能量，NaCl、NaOH、MgCl₂解離後會釋放能量，醫學院那麼多化學實驗課，目的之一，在讓醫學生感受能量的存在，人體每一項合成，都需要耗費極大的能量。

昨天那則醫療疏失：病人45歲，住院9天後開刀，診斷是卵巢膿瘍，手術後腹痛，住院醫師被Call九次不到，病人腹痛八小時死亡。

術後出血有可能，但我認為可能性不大，敗血症的可能性比較大。手術後有引流，八小時之內大量出血死亡，引流管的鮮血會讓護士忙不完。 

病人住院9天後開刀，「9天」是個關鍵，如果好好治療，未必需要開刀。 抗生素使用三天，如果 CRP 仍居高不下，一定要考慮更換抗生素，每家醫院都有感染科醫師，沒經驗可會診感染科醫師。病人在手術前，沒用對抗生素，敗血症可能已發生，只因病人尚年輕 (45歲)，免疫系統仍能與之抗衡，因此表面上看不出敗血症的先兆，即使抽血也只顯示某些數值異常而已。 

開刀對任何病人而言都是一個很大的風險與壓力，從外科醫師劃下第一刀起，人體就啟動修復機制，需要大量的新蛋白合成。蛋白質合成需要形成共價鍵，每一個共價鍵都要消耗能量。對上述病人而言，開刀之前，身體的能量主要用來支持免疫系統應付敗血症，開刀之後，能量支配分散。敗血症本來就發生，只是初期而已，開刀後，能量轉移至傷口修復，免疫系統得到的資源變少，細菌笑嘻嘻，得以凌駕免疫系統。

 病人腹痛原因固然是開刀的傷口，敗血症會造成腸道假性阻塞 (Ileus)，更加重腹痛，住院醫師沒來看病人，其實抽個Blood gas (出現代謝性酸中毒 Metabolic acidosis) 與照個腹部X光 (出現 Paralytic Ileus)，敗血症不難診斷。病人手術後，正是敗血症的高峰期，此時若沒立即使用正確的抗生素，死亡率極高。在抗生素發揮效用之前，靜脈輸液與升壓劑是維持生命的重要治療，必要時須提前插管，避免突發性的呼吸衰竭，醫師插管措手不及，造成病人死亡。

從基礎科學，基礎醫學，到臨床醫學，每一門學科都有用，都會影響一個醫師的臨床判斷與治療。遇到敗血症病人，夜裡值班睡覺前，評估病人敗血症的治療效果時，我會在睡前替病人抽 Blood gas，Base excess 與之前相較若沒變得更負 (本來-8, 現在-7; 越負代表血越酸)，我會安心去睡覺。如果本來-8，現在-12，清醒一點，你可能會被叫起床做CPR。當Base excess 變得更負，讓你無法安心睡覺時，更換抗生素是解決問題的唯一辦法，自己沒經驗的話，立刻 Call 感染科醫師，一個簡單的動作，可以挽回一條垂危的生命。