人生沒有用不到的經歷

底下有一則新聞，蠻離譜的，病人因卵巢膿瘍開刀，手術後腹痛，住院醫師被Call九次不到，病人腹痛八小時死亡。
下面是我同學陳志如醫師的評論。在此說句題外話，提醒現役的國醫學弟妹-----每家醫院都有包袱，當你想轉換跑道時，小心丟掉破包袱，撿到爛包袱，啞巴吃黃蓮說爛包袱比破包袱好。

這樣的結果，套用管理學的起司理論，一定是同時有好幾根螺絲釘都鬆了。因為人性，一個單位的主管遇到問題的時候，總是把問題轉移或不當一回事。因為問題還不致於造成顯性的傷害，講白一點，還不足以撼動到他的官位。所以，問題會變成習慣，繼續累積問題，直到出現很離譜的傷害才會驚醒。可是最後總只有一隻代罪羔羊被犧牲以息眾怒。

健保制度讓醫院為了求生存，縮減人力或變相增加工時，官爺們不知道嗎？ 
評鑑時總能弄出漂亮的數據圖表，但實際情況根本是另一本帳，爺們不知道嗎？還是不想知道？
開刀醫生對病人的術後情況完全心裡沒個底嗎？還是只想丟給值班醫生？
病人狀況如此特殊，猛叩值班實習醫生，實習醫生一點警覺都沒有，不看一下病人或叫病房直接找開刀的醫生。只要她這兩樣做到一樣，就沒實習醫生的事了，卻沒有。
病房護理師看苗頭不對，只要往上叩，也會沒事，也沒有。
這些狀況，其實在平時一定都存在，而且天天發生，只是每個層面的人都覺得責任不在我 (群眾心理人越多責任分散個人越事不干己)，一定要等到這個起司串成一線，講難聽一點，有人死了，才知道問題大了。

有人拍「看見台灣」我們才知道台灣濫墾濫伐的問題？
爺們，不要欺騙自己，你我早就知道。
有人死了，才知道上述的諸多層面問題嗎？
爺們，也不要騙自己騙別人了！
因為我們姑息，我們軟弱，我們貪婪。
問題我們早已知道，只是我們面對問題，習慣走那條好走的路，大多數人走的路罷了。
在單位裡，我不只一次當烏鴉，但是爺們都想安定。
所以，烏鴉變烏龜，頭縮好修行。
今天看見台灣，看見醫院，明天你會看見什麼？等著吧！You will see.
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http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20131207/35490991/
醫蹺班 婦痛8小時枉死 不甩9次求救
【吳慧芬╱高雄報導】醫院失職，善心女枉死！婦人吳麗惠上月初因腹痛到高雄阮綜合醫院就醫，住院9天後開刀，才確診是卵巢膿瘍，吳女術後被推往病房休息，但她疼痛不堪，足足哀號8小時，其間吳母9度向護理站求救，護士回說：「打了5次電話，醫師都不來。」任由一名無醫師執照的實習醫師在電話中「隔空」開藥3次，8小時中沒有任何醫師去診察，吳母最後眼睜睜看著愛女沒了氣息。

家屬昨痛批醫師罔顧人命，醫改會研究發展組組員張雅婷表示，醫師對病人9度呼救置之不理，醫師與醫院管理都出了很大問題。消基會秘書長雷立芬指，此案凸顯阮綜合醫院沒把人命當一回事，「太超過了！」高市衛生局醫政事務科科長王小星表示會調查。

未診治竟開3次藥
不幸枉死的吳麗惠（45歲）是單親媽媽，收入微薄卻充滿愛心，這兩年她在高市擺攤賣杏仁茶，經常主動協助迷途失智老人回家。吳母昨老淚縱橫說，女兒上月5日晚上腹痛到阮綜合醫院急診，醫師表示有腹水與腸沾黏情況，留院了9天，醫院做斷層、胃鏡檢查與用藥，都找不出病因，病況未改善，於是安排上月13日下午1時開刀，手術到下午5時許，主刀婦產科醫師李永全捧出女兒的卵巢，她才知女兒因膿瘍被切除卵巢，晚上7時45分，女兒被推到一般病房。
吳母說，女兒進病房後一直喊痛、冒冷汗，她從晚上8時起不斷衝到護理站，請求找醫師為女兒看診，但護士說：「打了5次電話，醫師都不來。」其間女兒腹部引流管持續流出血水、喘不過氣，直至隔天凌晨3時54分，她共到護理站求救9次，護士只來給過3次藥，都無醫師探視。 

握母手：我要走了
吳母說，14日凌晨3時54分，女兒突然雙手緊緊抓住她的手，說：「媽媽，我要走了。」接著眼睛翻白、沒了氣息，她邊哭邊衝到護理站喊：「人死了！快來人！」這時終於有10多名醫護人員衝進病房，但女兒已量不到血壓。
吳麗惠的弟弟說，姊姊當時應已死了，但醫院仍把姊姊推進加護病房，之後院方開出的死亡證明說姊姊是上午8時許死亡，死因是敗血性休克與卵巢膿瘍。

主治醫稱全不知情
吳母不滿表示，女兒入院時，醫院說女兒是腸沾黏，開刀開到一半才說是卵巢膿瘍，沒確診在先，術後又不把危急的女兒送加護病房，丟在一般病房活活痛苦而死。
針對醫師為何不到病房了解吳女情況？阮綜合醫院副院長陳鴻曜表示，護理站曾多次打電話通知值班女實習醫師到病房，但她沒到場，將開檢討會議要求她說明。依該院流程，若病人反映不適，護理站先報告值班實習醫師，值班醫師再視病人病情複雜度，評估是否需回報主治醫師，因應吳女事件，該院即日起暫停實習醫師值夜班。
值班主治醫師吳錦明說，吳女術後到送加護病房急救的8個小時中，護理站與實習醫師都未向他報告病況，他也沒開藥，直到吳女被送進加護病房急救才被告知。
《蘋果》詢問陳鴻曜，實習醫師是否違法開藥？開藥前是否也沒向吳錦明報告？他只強調：「她（實習醫師）壓力很大，請手下留情。」院方不願透露實習醫師聯絡方式，《蘋果》未能取得她的回應。
衛生福利部發言人王哲超指出，無醫師證書的實習醫師僅可在合格醫師指導下開藥，否則涉違反《醫師法》，最高可處5年徒刑。

「不排除失血過多」
一位不具名的婦產科教授說，卵巢膿瘍病患即使術後出現敗血性休克，也不可能在術後8個小時就死亡，不排除是手術時止血不當，造成內出血，若之後又8個小時沒處理，可能失血過多致死。長庚大學一般外科教授李威震說，腸沾黏、卵巢膿瘍等腹腔感染患者，術後可能因毒素進入傷口血管造成敗血性休克，需嚴密監控。
衛福部護理及健康照護司司長鄧素文指，現行法規並無要求若住院病人反映有不適，護理站人員需報告值班主治醫師，這是授權各醫院自主管理。