人生沒有用不到的經歷

口服抗生素的副作用之一是少數人吃了會胃痛，紅黴素也不例外。分享一個病例：
54歲女性胃痛三天，越來越痛，吃藥沒用，因而半夜掛急診，急診室檢查不出問題，因而把她轉到門診。她從今年七月開始咳嗽，八月在北榮胸腔內科做了一系列檢查都查不出原因，最後試紅黴素治療黴漿菌感染，10月13日開始吃紅黴素，10月19日凌晨掛急診。抽血檢驗比較特殊的是WBC 17520/ul, Seg. 89.7%, CRP 0.05 mg/ml。門診再驗一次(16:30)WBC 22410/ul, Seg. 89.2%, CRP 0.07 mg/ml，代表沒有明顯的腹腔內感染。他胃痛的原因是吃了紅黴素，恰巧發現紅黴素會刺激她的骨髓製造白血球(特別是Neutrophil)、紅血球及血小板，停藥五天後WBC下降至10360/ul，紅血球及血小板回歸她的常態。紅黴素刺激造血細胞成熟，病例十分罕見。

「腸胃型感冒」是個很玄的診斷！
29歲男性主訴腸胃型感冒一個月治不好，全身倦怠無力，食慾不振，常會發冷，在其它醫院做過胃鏡及超音波都正常，抽血也完全正常，因病到無法工作，於是請了兩週長假來治病。聽完他的描述及見他疲倦的神情，他的病看似十分棘手，但血還是要抽，數據正常到可以懷疑他「身心」有病。當KUB一點出來，原來-----------------

77歲女性去年四月因十二指腸球部(Duodenal bulb)出血而做胃鏡，當時CBC如下：
 

Heartburn(火燒心)，是由胃酸引起，但症狀常與心絞痛重疊，往往是心臟科醫師確定不是心臟問題後把病人轉給胃腸科醫師，病人也可能直接去急診室讓急診醫師白忙一場。病人Heartburn，如果你只想到做胃鏡給個GERD診斷，然後開四個月PPI，總有一天你會錯過致命的診斷。下面有兩個病例：

便秘會引起多嚴重的胃酸逆流？下面有一個病例：
29歲女性，長期胃酸逆流，診所醫師介紹她吃Nexium，她一有症狀就吃，吃到去年十一月，越吃胃酸逆流越嚴重，Nexium一天吃四顆都沒效，最後發生吞嚥困難，一吞口水就胸痛。腹部X光如下圖：

上過我教學門診的PGY、Intern、Clerk都知道我的GI routine--KUB。胃酸逆流，開個胃腸藥就可打發一個病人，幹嘛要照KUB？再不然照個胃鏡給個GERD診斷就可開PPI，KUB根本多此一舉，是嗎？說句實在話，病人主訴胃酸逆流，若沒有KUB，我真的不知道該怎樣著手診斷疾病，我的第一步便是KUB，除非女病患有身孕。下面有一個病例，47歲女性，主訴胃酸逆流很久，曾做過胃鏡，吃過四個月PPI，停藥後又復發，吃點胃藥會改善，乾脆不理它，來門診前兩週感覺胃酸逆流越來越嚴重，以前吃胃藥會改善，後來完全沒效。聽完她描述，我馬上開一張KUB的單子，邊開邊問她有沒有便秘問題，她說每天都有解便，稀稀軟軟的。照完KUB，她回診間，我打開片子，哇！

今年九月有兩篇發表在Cell的文章用實驗說明益生菌(Probiotics)對腸道菌相(Microbiome)的影響。
https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5

Ketoacidosis(酮酸中毒)在臨床上常見於某些人不知自己有糖尿病或有糖尿病卻不治療，一發病就出現昏迷狀態。糖尿病人因缺乏胰島素或無法有效利用胰島素，無法利用葡萄糖，因此會以脂肪酸氧化作為能量來源，由於Acetyl-CoA過量而產生酮酸。有一位國醫學弟問：酮酸在書本上寫Acetoacetate與b-hydroxybutyrate，兩者都是帶Carboxylate的陰離子，是弱鹼性，體液的pH=7.4，酮酸根離子為何會造成酮酸中毒(Ketoacidosis)？

網誌中點閱次數最多的文章是「不尋常的腹脹」：
http://wleemc.pixnet.net/blog/post/99483927

兒子2年前因補習都晚上9點吃晚餐，有一天爆發胃食道逆流才知道年輕人也會得，照胃鏡有B-C級潰瘍，吃了4個月PPI，後來注意飲食正常時間吃飯，半年後又復發，換另一家照胃鏡說有些紅也有幽門桿菌，殺菌治療＋PPI也吃4個月，後來其間常吃完飯胃就熱熱的約半小時就好，狀況不穩定，問醫師也查不出原因，說壓力吧，當時正面臨大學學測，當是交感副交感神經問題看，賁門沒有鬆弛，看見教授網頁就開始每天晚上吃3粒表飛鳴，考完了壓力釋放了，但3周前又胃熱熱的，到晚上睡前還沒消，我們自己買PPI吃，請問教授如何能查出胃食道逆流的原因，在恐懼復發中生活，尤其常在睡前胃熱熱的就不敢睡，很想查出真正原因，我們該怎麼做謝謝。

胃酸逆流不是大病，但會影響工作、生活、飲食及睡眠。解決胃酸逆流不能靠PPI壓制胃酸分泌，要先找原因，有些原因很簡單，只要病人主訴胃酸逆流，我幾乎都會請他/她去照一張腹部X光片，有時一照出來，診斷超簡單，不必瞎猜，開藥也很簡單。下面有兩個病例：

CBC(complete blood count)是複雜免疫學的綜合表現，判讀需要好的免疫學基礎，下面的病例是細菌感染CBC-DC的連續表現：
49歲女性，主訴上腹悶脹一整個晚上睡不著覺，脹到腰痠背痛，全身不舒服，表情難過，體溫37.1度。CBC-DC如下：

分享三張CBC-DC (教學門診的病例)
十九歲的大學生因腹瀉兩天越來越嚴重掛急診，在急診室的CBC-DC如下：